На главную страницуК карте сайтаКонтактная информация НП «Национальная Медицинская палата»
RussianEenglish
Зарегистрироваться||Войти

Авторизация

Логин
Пароль

Забыли пароль?

Вспомнить пароль

Логин

Вернуться к авторизации

Раздел в разработке Раздел в разработке Раздел в разработке Раздел в разработке
О Палате Деятельность
Независимая экспертиза НПМСотрудничество с Министерством Здравоохранения РФЗаконодательство в сфере здравоохраненияОбщественная аккредитация образовательных программЭтический комитет НМПКомитет по саморегулированиюКомитет по развитию рынка медицинских услугНепрерывное медицинское образованиеОбщество Взаимного Страхования Юридическая поддержкаСовет по профессиональным квалификациям в здравоохранении
Экспертный клуб Мероприятия
Конгресс Национальной медицинской палаты «Российское здравоохранение сегодня: проблемы и пути решения»Врачи и юристы обсудили правовые риски в медицинской деятельностиРасширенное заседание Совета союза медицинского сообщества «Национальная медицинская палата» и вручение Премии Национальной медицинской палатыМеждународная конференция «Независимая медицинская экспертиза как инструмент досудебного урегулирования споров между врачом и пациентом»Он-лайн семинар «Проверки медицинской организации: как правильно подготовиться»Он-лайн семинар «Правовые последствия некачественного оказания медицинской помощи и медицинских услуг»V Съезд Национальной Медицинской ПалатыОн-лайн семинар «Острые вопросы трудового права»Семинар "Организация деятельности комиссии по независимой медицинской экспертизе"Он-лайн семинар: «Дефекты оказания медицинской помощи»Внеочередной съезд Национальной медицинской палатыСеминар по вопросам уголовного права для медицинских работниковСеминар: "Особенности правового регулирования трудовых отношений медицинских работников"Семинар: «Подводные камни» при рассмотрении спорных ситуаций между врачами и пациентамиСъезд и Премия Национальной медицинской палаты - 2014Конференция «Медицина и право»Информационный семинар по повышению правовой грамотностиОн-лайн конференция Л.М. РошаляСовет Национальной медицинской палаты 26 декабря 2013 гСовет Национальной медицинской палаты 27 - 28 сентября 2013 г.
Выступление зам. Министра здравоохранения И. Н. КаграманянаВыступление президента НМП Л. М. РошаляВыступление ответственного секретаря Координационного совета Минздрава и Национальной медицинской палаты М. Н. ЛесниковойВыступление вице-президента Национальной медицинской палаты С. Б. ДорофееваВыступление вице-президента «Опоры России», вице-президента Национальной медицинской палаты Н. В. УшаковойВыступление Президента Общества врачей Латвии Петериса АпенисаВыступление А. М. Резникова (Врачебная палата Германии)Выступление члена Врачебной палаты земли Северный Рейн Ганц-Георг ХубераВыступление председатель Общего Собрания НП «Тюменское региональное медицинское общество» Е. В. ЧесноковаВыступление представителя Медицинской палаты Архангельской области Пышнограевой Н.С.Выступление Исполнительного секретаря ОО «Медицинская палата Алтайского края» В. А. ЛещенкоВыступление Заместителя председателя ОО Новосибирская областная Ассоциация И. В. ВоробьеваВыступление Председателя СРОО «Врачебная палата» Н. Л. Аксеновой
Первый съезд врачей РФВсероссийский общественный форум медицинских работниковВ Москве прошел Всероссийский форум медицинских работниковПервая всероссийская конференция по вопросам саморегулирования
Пресс-центр НМП в регионах
Главная||Экспертный клуб||Оценка законопроектов||Оценка приказа ФОМС от 1 декабря 2010 года №230
Наши партнеры
Медицинский вестник

Оценка приказа ФОМС от 1 декабря 2010 года №230

Президент НП «Национальное Агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе», Сопредседатель комитета по независимой экспертизе качества медицинской помощи и дефектов медицинской помощи НМП, Член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, доктор медицинских наук, профессор

Алексей Старченко

Статьи эксперта

Отзыв на приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года №230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Минюст России №19614 от 28.01.2011 г.) 

I. Главное: отсутствует определение дефекта медицинской помощи и ненадлежащего качества медицинской помощи, что делает невозможным однозначное, проверяемое и объективное заключение о качестве медицинской помощи.  

Вместо определения дефекта в нормативном документе имеются косвенные признаки дефекта и ненадлежащего качества:

  • в ст. 20 указано: «В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи»;
  • в ст. 82 указано: «Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании». 

Из этого следует, что косвенными признаками ненадлежащего качества медицинской помощи могут быть (а могут и не быть):  

  • правильность выбора медицинской технологии,  
  • степень достижения запланированного результат; 
  • наличие причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.  

Однако данный подход не имеет четкой защиты системы «от дурака», не отвечает требованиям, предъявляемым к экспертизе Законом РФ «О государственной судебной экспертной деятельности»: «Эксперт проводит исследования объективно, на строго научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности, всесторонне и в полном объеме. Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных».

На основе данного нормативного акта исполнить требования и принципы экспертизы невозможно!

II Частные замечания к приказу.  

1. В п. 15 Порядка указано: «15. На основании проведенного медико-экономического контроля плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в иных случаях может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату».

Каков перечень «иных случаев», а также: каковы предмет и условия реализации этих «иных случаев», указанных в п. 15?

Ограничивает ли п. 15 в части определения сроков экспертизы Порядка организации и проведения контроля права и законные интересы участников системы ОМС на реализацию сроков исковой давности в соответствии с ГК РФ.

2. В п. 16 в качестве одного из основных предметов медико-экономической экспертизы указан «объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи», который не имеет в данном нормативном акте определения, единиц исчисления. Отсутствие определения и единиц исчисления термина «объем» является предметом разногласий между экспертом и медицинской организацией (к примеру, при учетной единице оплаты «койко-день», включается ли в понятие «объем» невыполнение отдельных услуг, как-то, измерение температуры тела, массы тела и роста, выполнение анализа крови, УЗИ и т.д.).

В связи с этим прошу дать в ответе исчерпывающее определение единицы исчисления термина «объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи», а также условия применения санкций.

3. Является ли перечисленное в подпунктах «а, б, в» п. 16 Порядка прерогативой исключительно плановой медико-экономической экспертизы, или одновременно данное перечисление возможно оценивать и при целевой медико-экономической экспертизе?

4. В п. 19 Порядка имеется отсылочная норма к приложению № 2 форме акта медико-экономической экспертизы. Однако исполнение данного пункта крайне затруднительно в виду многообразия учетных единиц оплаты в различных субъектах РФ. Возможна ли «адаптация» формы акта к имеющимся реальным обстоятельствам? Каковы условия и порядок таковой «адаптации»?

5. В п. 21 Порядка приводится «пути» проверок, среди которых указано такое, как: «соответствие медицинской помощи сложившейся клинической практике». Осуществление проверки такого соответствия крайне затруднительно, т.к. не имеет четкого и ясного толкования. Применение указанной формулировки «конфликтоемко»!

Предметом конфликта является юридическая и экспертная неопределенность понятия «сложившейся клинической практики», т.к. неясен уровень практики: сложилась она в рамках профильного отделения или учреждения здравоохранения, или местной кафедры, или региона, или России в целом.

При этом возникает внутреннее противоречие в смысле п. 21 Порядка: сложившаяся клиническая практика, как правило, из многолетнего опыта экспертной работы, противоречит тем же порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи. Притчей во языцах стала ссылка учреждений здравоохранения на «индивидуальный подход в лечении» при предъявлении экспертом требований о невыполнений стандартов оказания медицинской помощи.

Прошу разъяснить понятие «сложившейся клинической практики», условия и обстоятельства его правоприменения в экспертной деятельности.

6. Ограничивает ли п. 24 в части определения сроков экспертизы Порядка организации и проведения контроля права и законные интересы участников системы ОМС на реализацию сроков исковой давности в соответствии с ГК РФ.

7. Являются ли перечисленные в подпунктах «а-ж» п. 25 Порядка случаи прерогативой исключительно целевой экспертизы качества, или одновременно данные случаи возможно оценивать и при плановой экспертизы качества по поводу подпункта «б» п. 31 «по тематически однородной совокупности случаев», в том числе по принципу «однородности» случаев внутри каждой из следующих групп:

  • подтверждения объема и качества медицинской помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле и медико-экономической экспертизе;
  • летальных исходов при оказании медицинской помощи;
  • внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
  • первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
  • повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;
  • заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

8. Требует уточнения п. 34 Порядка в части формулировки задачи - «сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам». Данная задача не носит конкретного характера, поэтому требует уточнения, как в части признаков возраста (например, критерий для сравнения группы детей и пожилых лиц), пол (критерий для сравнения группы мужчин и женщин; половая дискриминация?), так и части других признаков.

9. Требует серьезного уточнения и предельной осторожности положение п. 36 об очной экспертизе качества медицинской помощи. Указанное в данном п. 36 информирование застрахованного лица-пациента о степени соответствия оказываемой ему медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи может рассматриваться как вмешательство в оказание медицинской помощи, т.к. врач-эксперт, представляя СМО не вправе в отсутствие лицензии у последней оказывать медицинскую помощь. Любое вмешательство со стороны представителя СМО в оказание медицинской помощи будет рассматриваться как, с одной стороны, безлицензионная деятельность, с другой стороны, лишит СМО статуса независимого эксперта качества медицинской помощи, и, наоборот, при возникновении вреда жизни и здоровью осложнит ситуацию отнесением СМО к соответчику наряду с учреждением здравоохранения по иску о возмещение вреда здоровью при оказании медицинской помощи. Поэтому положение об очной экспертизе качества медицинской помощи требует отдельного подробного регламента и не может ограничиваться общими рекомендациями.

10. Юридически рисковой является исполнение задачи ТФОМС, предусмотренной п. 40 Порядка, а именно «контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов / экспертов качества медицинской помощи». В данном случае ТФОМС при исполнении данной задачи может осуществить незаконное вмешательство в трудовые и/или договорные отношения между экспертом и его работодателем (заказчиком) - СМО, что не предусмотрено ТК РФ.  

Прошу дать разъяснения по порядку исполнения ТФОМС задачи по «контролю деятельности отдельных специалистов-экспертов /экспертов качества медицинской помощи» и реализации результатов данного контроля со стороны ТФОМС и СМО в отношении контролируемого эксперта.  

11. П. 48 Порядка, запрещающий применение со стороны СМО к медицинской организации мер ответственности по фактам нарушений ею обязательств по оказанию медицинской помощи в случае невыявления СМО нарушений со стороны учреждения здравоохранения в ходе экспертизы качества медицинской помощи, а также п. 46 и 47 Порядка возлагают на СМО ответственность за правонарушение в отсутствие вины у последней в силу следующих обстоятельств.

А. В соответствие с требованиями п. 22 Порядка: «Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи». Таким образом, за «качество» экспертиз качества несет ответственность ТФОМС, включивший эксперта в свой реестр, таким образом, «выведя» его из подчинения СМО и навязав его услуги СМО.

Б. В соответствие с нормами главы «XIII. Работники, осуществляющие медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи» эксперт качества медицинской помощи осуществляет свою деятельность на основании договорных подрядных отношений с СМО. При этом СМО не может отвечать за качество проведенной экспертом работы, т.к. эксперт наделен статусом независимости. Для выявления ненадлежащего качества работы эксперта потребуется очередная экспертиза, статус которой не определен.

В этих условиях СМО не может нести материальную ответственность за ненадлежащее качество экспертизы, выполненной экспертом качества, независимо от СМО, тем более включенным в реестр ТФОМС.

В силу таких непроработанных положений возможны неоднозначные последствия.

Застрахованное лицо, получившее, по его мнению, медицинскую помощь ненадлежащего качества, которое подтверждено как надлежащее актом экспертизы качества, выполненной врачом-экспертом из реестра, независимо от СМО, а затем опровергнутое решением ТФОМС, приобретает право на обращение в суд и иском к СМО, якобы не выполнившей перед ним своих обязательств. В этой ситуации на СМО возлагается безвинно ответственность со стороны ТФОМС и суда за качество экспертизы, выполненной третьим лицом экспертом качества из реестра. Это не отвечает принципу справедливости.

Застрахованное лицо, узнавшее о получении медицинской помощи ненадлежащего качества из акта экспертизы качества, выполненной врачом-экспертом из реестра, независимо от СМО, а затем опровергнутое решением ТФОМС (качество признано ТФОМС надлежащим), приобретает право на обращение в суд и иском к СМО, якобы не выполнившей перед ним своих обязательств, т.к. не смогло доказать в ТФОМС выводы эксперта о ненадлежащем качестве помощи. При этой ситуации на СМО возлагается безвинно ответственность со стороны ТФОМС. При обращении в суд застрахованного лица в качестве наиболее вероятных ответчиков будут привлечены и СМО, и ТФОМС, которые при признании судебной экспертизой факта ненадлежащего качества будут нести перед застрахованным материальную ответственность.

Внесение в договор подряда с СМО обязанности эксперта нести материальную ответственность перед застрахованным в полном объеме за ненадлежащее качество экспертизы, скорее всего «отпугнет» потенциальных экспертов.

Поэтому данные положения Порядка требуют разъяснений по вопросам урегулирования ответственности всех участников и субъектов системы ОМС и экспертов качества медицинской помощи.

Необходимы разъяснения по потенциально конфликтоемким спорным положения Порядка .

12. В контексте ст. 55 Порядка возникает вопрос о правомерности подачи жалобы со стороны застрахованного лица в связи с несогласием с результатами экспертизы, выполненной СМО. Правомерно ли таковое обращение и каков порядок его разрешения? 

13. Какова периодичность подачи предложений (п. 59 Порядка) ТФОМС, способствующих повышению качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов обязательного медицинского страхования в исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития? 

Какова мера ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение данного требования (к примеру, по обращению организации защиты прав пациентов)?  

14. В целом, предусмотрены ли какие-либо меры санкций, в том числе финансовых, к ТФОМС со стороны ФОМС за неисполнение требований Порядка по результатам обращений пациентов (гражданин) и их организаций?

15. В связи с наличием в Порядке главы «IX. Порядок информирования застрахованных лиц о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования» прошу разъяснить: «Обязана ли СМО и ТФОМС информировать застрахованное лицо при выявлении в процессе целевой или плановой экспертизы факта ненадлежащего качества оказанной ему помощи?»

Несут ли СМО и ТФОМС ответственность за сокрытие фактов оказания медицинской помощи ненадлежащего качества конкретному застрахованному лицу?

16. Требует разъяснения правоприменение нормы п. 70 Порядка:

а) в п. 70 запрещается одновременное применение двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи, тогда как ничего не сказано о запрещении одновременного применения двух и более штрафных санкций, следовательно, такая санкция разрешена;

б) в п. 70 не указано, что запрещается одновременное применение двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи по результатам различных экспертиз (медико-экономической и экспертизы качества), следовательно, одновременное применение двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи и одновременное применение двух и более штрафных санкций по результатам последовательно выполняемых различных экспертиз (медико-экономической и экспертизы качества) разрешено.

17. Требует разъяснения: как будет реализоваться право эксперта качества на сохранение анонимности / конфиденциальности, предусмотренное п. 81 Порядка, при наличии фактической обязанности обсуждать с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи, предусмотренной п. 83 Порядка?

18. Норма п. 83 Порядка о фактической обязанности эксперта обсуждать с лечащим врачом и руководством медицинской организации именно предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи может быть расценена как сговор между экспертом и учреждением здравоохранения «за спиной» застрахованного лица и СМО, в интересах которых выполняется экспертиза.

Требует разъяснения:

  • цель введения фактической обязанности эксперта обсуждать с лечащим врачом и руководством медицинской организации именно предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи; 
  • содержание и предмет обсуждения; 
  • результаты выполнения данной обязанности по обсуждению (обязанность изменения экспертного решения, согласование выводов или др.)?

Добавить комментарий

Добавить комментарий

Ваш комментарий *

Добавить комментарий

Ваш комментарий *

Быстрая регистрация

ФИО *
Логин/Email *
Должность *
Место работы
Сфера деятельности