ГлавнаяОбсуждение практических ситуацийПубликации экспертовСтатьиЗаключения НМПЗадать вопрос
Зарегистрироваться||Войти

Авторизация

Логин
Пароль

Забыли пароль?

Вспомнить пароль

Логин

Вернуться к авторизации

On-line центр юридической поддержки

Чтобы получить консультацию, вы должны быть зарегистрированы на нашем сайте и авторизованы.

Ответы на вопросы готовятся в течение месяца.

Заключения НМП

Независимая медицинская экспертиза качества оказания медицинской помощи пациенту Н. (обращение в Ассоциацию медицинских работников Воронежской области гр-ки П. по поводу ненадлежащего оказания медицинской помощи ее отцу Н., скончавшемуся в реанимационном отделении 14.06.2015 г.).

Пациент Н. поступил в БУЗ ВО в порядке экстренной медицинской помощи 13 мая 2015 г. в 14.39 с направительным диагнозом «Желудочно-кишечное кровотечение, язвенная болезнь желудка, постгеморрагическая анемия». Поступил через 2 суток от начала заболевания с жалобами на слабость, головокружение, обморочное состояние, тошноту, дегтеобразный стул. Язвенного анамнеза нет. При поступлении состояние средней степени тяжести, в сознании. Кожные покровы бледные, дыхание везикулярное, частота 18 в 1 минуту. Пульс 96 в 1 минуту, АД 110/70 мм. рт. ст., тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Гемоглобин 61 г/л, эритроциты 1,9х10 12/л, лейкоциты 6,2 х 10 9/л.

В приемном отделении после записи ЭКГ больной был осмотрен врачом-кардиологом и терапевтом, поставлен диагноз: «ИБС, кардиосклероз атеросклеротический, атеросклероз аорты, коронарных и церебральных сосудов. Гипертоническая болезнь III риск IV ХСН IIА. Хронический бронхит вне обострения. Эмфизема легких. Пульмосклероз, ДН I ст.».

На первичной ФГС выявлено остановившееся кровотечение из тела желудка. С диагнозом «Желудочно-кишечное кровотечение, анемия II» больной в 16.30 был госпитализирован в реанимационное отделение, произведена катетеризация подключичной вены (ЦВД - 40 мм водного столба). Сразу же была назначена гемостатическая, инфузионная и противоязвенная терапия в полном объеме. Переливались препараты крови. При обследовании выявлены уремия (мочевина-23,8, креатинин – 0,117) и анемия (гематокрит 18\82, гемоглобин 70г\л). На фоне проводимого лечения с 13 мая до 14 мая состояние пациента стабилизировалось, Стала устойчивой гемодинамика (пульс 82 в 1 минуту, АД 130\80), признаков рецидива кровотечения не было (гемоглобин 72 г/л), хотя сохранялась олигурия.

14 мая продолжено лечение, дополнительно перелито 300 мл эр. массы и 600 мл СЗП. На повторной ФГС в с\3 желудка по большой кривизне выявлена неглубокая линейная язва 2х0,4 см, на небольшом инфильтрате, в дне фибрин и мелкий тромбированнный сосуд. Произведено эндоскопическое лечение язвы. По данным ФГС кровотечение из язвы остановилось. Состояние пациента оставалось средней степени тяжести, хотя на фоне проводимого лечения появилась положительная динамика: гемодинамика стабилизировалась, нормализовался диурез, уменьшилась уремия (мочевина -17,2), вырос гематокрит до 24\76.

15 мая продолжено интенсивное лечение (гемостатическая, инфузионная и противоязвенная терапия, перелито 280 мл эр. массы, 600 мл СЗП). Состояние больного остается стабильным, рецидива кровотечения не было.

На ФГС от 16 мая выявлена прежняя эндоскопическая картина, данных за рецидив кровотечения не выявлено. На фоне проводимого лечения гемодинамика остается стабильной (пульс 82 в 1 минуту, АД 130\80 мм. рт. ст.), отмечается положительная динамика по анализам: растет гемоглобин( 77 г\л), увеличивается гематокрит (25\75), уменьшается уремия (мочевина -15,8, креатинин-0,129).

17 мая и 18 мая продолжено консервативное лечение в полном объеме (гемостатическая, противоязвенная и инфузионная терапия). Состояние стабильное, рецидива кровотечения нет. Пациент осматривался заведующим хирургическим отделением, тактика ведения согласована, рекомендовано продолжить консервативное лечение. 18 мая на ФГС данных за рецидив кровотечения нет, язва 2х0,3 см, глубиной 0,15 см, закрыта фибрином с вкраплениями гематина. Произведена биопсия края язвы.

18 мая в стабильном состоянии пациент был переведен для дальнейшего лечения в общую палату хирургического отделения. В этот же день в 19 часов у пациента появились боли в области сердца, по ЭКГ – отрицательная динамика, осмотрен дежурным кардиологом, поставлен диагноз: ИБС, возможный инфаркт миокарда, кардиосклероз атеросклеротический, атеросклероз коронарных артерий, ХСН IIА, ФК III, гипертоническая болезнь, III ст., ФК IV. Учитывая наличие серьезной сочетанной патологии, пациент 18 мая в 20 часов был переведен для лечения в реанимационное отделение.

За время нахождения в реанимационном отделении (18 и 19 мая) состояние оставалось тяжелым, но стабильным, кровотечение не возобновлялось. 19 мая пациент был повторно осмотрен кардиологом, диагноз «инфаркт миокарда» снят, после чего пациент был переведен для дальнейшего лечения в хирургическое отделение. При переводе состояние тяжелое, но стабильное, дыхание компенсированное, гемодинамика стабильная (пульс 88 в 1 минуту, АД 130/90 мм. рт. ст.), живот мягкий, безболезненный, признаков кровотечения нет, диурез адекватный.

В хирургическом отделении на фоне проводимой гемостатической и противоязвенной терапии продолжено обследование: на УЗИ органов брюшной полости выявлена спленомегалия, диффузные изменения печени, поджелудочной железы, почек. При рентгенографии желудка выявлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язва большой кривизны желудка, рубцово-язвенная деформация тела желудка. На рентгенограмме грудной клетки от 25 мая в обоих легких в верхних полях выявлены множественные кальцинаты и средней интенсивности очаговые тени. Заключение рентгенолога: венозный застой, кардиосклероз, туберкулез в анамнезе, туб. настороженность. Рекомендована консультация фтизиатра. В хирургическом отделении 26 мая больной был осмотрен заведующим хирургическим отделением, рекомендовано продолжить консервативное лечение. Пациент был консультирован урологом, поставлен диагноз ХПН II. Неоднократно производился контроль ЭКГ. 29 мая больной повторно осматривается кардиологом. Заключение: ИБС, стабильная стенокардия, II ФК, коронаросклероз, кардиосклероз атеросклеротический, гипертоническая болезнь III, р. IV. Даны рекомендации по лечению. За время нахождения больного в хирургическом отделении состояние его оставалось стабильно тяжелым, обусловленным сопутствующей сердечной патологией, хронической почечной недостаточностью (мочевина - 21,4, креатинин – 0,118) и анемией (гемоглобин 80 г/л, эритроциты 2,7х10 12/л). Желудочное кровотечение не возобновлялось.

30 мая состояние пациента ухудшилось: выраженные слабость, головокружение. Рвоты и стула не было. Гемодинамика не страдала (пульс 78 в 1 минуту, АД 120/70 мм. рт. ст.). Явных внешних признаков желудочного кровотечения не было, но наросла анемия (гемоглобин 64 г/л). ФГС из-за тяжести состояния пациента не производилась. Врачом-реаниматологом произведена катетеризация подключичной вены, для коррекции ОЦК и анемии перелиты препараты крови (500 мл эр. массы и 300 мл СЗП).

1 июня в 11 часов пациент переведен для дальнейшего лечения в реанимационное отделение. При переводе состояние тяжелое, заторможен. Кожные покровы бледные, теплые, сухие. ЧДД 18 в 1 минуту, аускультативно множественные сухие хрипы, в н/отделах единичные влажные хрипы. Пульс 83 в 1 минуту, АД 140/90 мм. рт. ст. Живот безболезненный, спокойный. По анализам умеренная уремия (мочевина 10,9) и анемия (гемоглобин 66 г/л, эритроциты 2,04х10 12/л, гематокрит 32/68, сывороточное железо 9,2). Назначена инфузионная, противоязвенная терапия, поддерживающая кардиологическая терапия и препараты для лечения анемии (феррум-лек, вит В12, эр. масса). Вызван на консультацию фтизиатр. Клинически желудочное кровотечение не повторялось. ФГС не проводилось из-за опасности ухудшения состояния. На фоне проводимого лечения состояние пациента оставалось тяжелым. 2 июня пациент осмотрен реаниматологом и неврологом (диагноз: «ДЭП III, церебросклероз»). 3 июня осмотрен фтизиатром: нельзя исключить реактивацию туберкулезных изменений, рекомендовано дообследование.

4 июня в 16 часов отмечено резкое ухудшение состояния пациента. На фоне неуправляемой гипотонии и нарастающей острой сердечно-сосудистой недостаточности произошла остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия эффекта не дали. В 17.40 констатирована биологическая смерть.

Патологоанатомический диагноз:

Основной: ИБС, кардиосклероз атеросклеротический и постинфарктный задней стенки левого желудочка, стенозирующий коронароатеросклероз в сочетании с ХОБЛ, эмфизема легких, пневмосклероз, хроническая язва большой кривизны желудка.

Фоновый: гипертоническая болезнь (гипертрофия мышечных волокон миокарда, толщина стенки левого желудочка 2,1 см).

Осложнения: сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких, состоявшееся кровотечение, постгеморрагическая анемия (Нв 72 г/л), двухсторонняя очаговая нижнедолевая пневмония, дистрофия паренхиматозных органов. Сопутствующий: хронический пиелонефрит.

Обсуждение

При проведении фармакотерапии выявлены следующие дефекты:

-15.05.15 не обосновано введение дибазола,

-нерационально назначение коргликарда и кальция хлорида,

-с 19.05 по 25.05.15 не проводилась инфузионная терапия,

-во время нахождения в хирургическом отделении не проводился учет выпитой и выделенной жидкости,

-не рационально назначение папаверина,

-несвоевременно начато введение ферум-лек,

-не обосновано назначение цефазолина,

-с запозданием на 2 дня начато выполнение рекомендаций кардиолога,

-нерационально назначение гентамицина 3.06.09 на фоне хронической почечной недостаточности.

При ведении пациента Н. на разных этапах выявлены следующие дефекты:

1). дефекты организации работы:

-не обеспечен своевременный, подтвержденный соответствующей записью с указанием статуса, диагноза и рекомендаций по лечению и обследованию, осмотр заведующего хирургического отделения,

- недооценка тяжести состояния пациента, вследствие чего 18.05.15 пациент был переведен из реанимационного отделения в общую палату хирургического отделения,

2). дефекты в обследовании:

- отсутствие динамики развернутого общего анализа крови с тромбоцитами и ретикулоцитами;

3). дефекты в лечении:

- нерациональное назначение лекарственных препаратов (дибазол, папаверин, кальция хлорид, цефазолин, гентамицин),

-несвоевременное начало лечения препаратами железа,

-несвоевременное выполнение рекомендаций кардиолога по лечению больного;

4) дефекты в оформлении медицинской документации:

-отсутствие в записи осмотра заведующего отделением клинического диагноза,

-неправильное оформление диагноза при его обосновании,

-неинформативные или малоинформативные дневники наблюдения,

- отсутствие переводного эпикриза в реанимационное отделение 18.05.15,

- запись осмотра заведующего отделением от 26.05.15 не подписана заведующим отделением, лечащим врачом,

5). отсутствие динамического наблюдения 20.05.15, 25.05.15.

ВЫВОДЫ:

1. Пациенту Н. диагноз при госпитализации в БУЗ ВО был поставлен правильно и своевременно.

2. Выявлены следующие дефекты:

1) дефекты организации работы:

-не обеспечен своевременный, подтвержденный соответствующей записью с указанием статуса, диагноза и рекомендаций по лечению и обследованию, осмотр заведующего хирургическим отделением,

-недооценена тяжесть состояния пациента,

2). дефекты в обследовании:

-отсутствие динамики развернутого общего анализа крови с тромбоцитами и ретикулоцитами;

3). дефекты в лечении:

-нерациональное назначение лекарственных препаратов,

-несвоевременное начало лечения препаратами железа,

-несвоевременное выполнение рекомендаций кардиолога по лечению пациента;

4). дефекты в оформлении медицинской документации;

5). отсутствие динамического наблюдения 20.05.15, 25.05.15.

3. Выявленные дефекты лечебно-диагностического процесса и оформлении медицинской документации не повлияли на исход, поскольку желудочно-кишечное кровотечение было пусковым механизмом, который способствовал развитию патологических проявлений в других органах и системах (почечная недостаточность, анемия, сердечно-сосудистая недостаточность и др.), все это в свою очередь усугубило состояние пациента, летальный исход наступил от совокупности этих причин.

Обсуждение практический ситуаций

Да, должна.

Штатному сотруднику, направленному в командировку, организация обязана возместить:

  • расходы на проезд;
  • расходы по найму жилого помещения;
  • дополнительные расходы, связанные с проживанием вне постоянного местожительства (суточные);
  • другие расходы, произведенные с разрешения или ведома администрации организации.

Также обращаем внимание, что незаконное собирание или распространение сведений о частной жизни лица, составляющих его личную или семейную тайну (что имело место в Вашем случае), без его согласия образует состав преступления, предусмотренного ст. 137 УК РФ.

Прямой эфир

Публикации экспертов

Как себя вести врачам, если к ним проявлен интерес со стороны правоохранительных органов? В сегодняшних условиях, когда интерес к медицинским работникам со стороны правоохранительных органов все возрастает – вопрос далеко не праздный. До того как будет принято решение о возбуждении или отказе от возбуждения уголовного дела, согласно требованиям статей 144 и 145 Уголовно-процессуального кодекса РФ, правоохранительными органами выполняется, так называемая «доследственная проверка» заявления или сообщения о преступлении, в ходе которой устанавливается действительно ли имеется состав правонарушения. Результаты доследственной проверки, как правило, имеют определяющее значение для решения по принятому заявлению (сообщению): либо проверяющие определят ситуацию как криминальную, либо у них сформируется критическое отношение к сообщению о преступлении, а следовательно и к перспективе возбуждения уголовного дела и направления его в суд.

Повседневную работу современного российского врача можно сравнить с хождением по минному полю: с одной стороны, его долг – помочь пациенту, с другой, в сегодняшних реалиях постоянных судебных исков, а нередко и возбуждения уголовных дел в отношении врачей, его задача – минимизировать риски в своей работе так, чтобы это и не мешало качественному лечению, и одновременно не ставило бы врача под удар, если пациент по той или иной причине окажется недоволен результатами медицинской помощи. С помощью эксперта Национальной медицинской палаты, президента Национального агентства по безопасности пациентов и независимой медэкспертизе доктора медицинских наук Алексея Старченко, мы попытались разобраться как именно врачи могут минимизировать риски в повседневной деятельности.

Новости

Все новости

Проект реализуется с использованием гранта президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, предоставленным Фондом президентских грантов (распоряжение президента Российской Федерации от 3 апреля 2017 года № 93-рп)