ГлавнаяОбсуждение практических ситуацийПубликации экспертовСтатьиЗаключения НМПЗадать вопрос
Зарегистрироваться||Войти

Авторизация

Логин
Пароль

Забыли пароль?

Вспомнить пароль

Логин

Вернуться к авторизации

On-line центр юридической поддержки

Чтобы получить консультацию, вы должны быть зарегистрированы на нашем сайте и авторизованы.

Ответы на вопросы готовятся в течение месяца.

Заключения НМП

Независимая медицинская экспертиза качества оказания медицинской помощи пациентке Б. (обращение в Ассоциацию медицинских работников Воронежской области гр-на М. по поводу ненадлежащего оказания медицинской помощи его супруги Б., скончавшейся в реанимационном отделении 04.10.2015 г.).

Пациентка Б., 35 лет, была доставлена в приемное отделение БУЗ ВО 30.09.2015 г. бригадой скорой медицинской помощи с места дорожно-транспортного происшествия с направительным диагнозом «ЗЧМТ, СГМ? Закрытый перелом н/3 левого предплечья. Тупая травма живота?». 30.09.2015 г. в 2 ч 20 мин пациентка осмотрена в приемном отделении дежурным врачом-травматологом Т. Состояние пациентки расценено как удовлетворительное, гемодинамика стабильная (ЧСС 70 в 1 мин, АД 120/80 мм рт.ст.), ЧДД 17 в 1 мин. Проведены лабораторно-инструментальные исследования: краниография (без патологии), рентгенография костей таза (без патологии), рентгенография органов грудной клетки (без патологии), рентгенография левого предплечья (перелом обеих костей в н/3 со смещением, перелом шиловидного отростка), общий анализ крови (Нв 110, эр. 3,56, л. 9,0), осмотрена врачом-нейрохирургом (данных за ОЧМТ не выявлено), проведено УЗИ органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря (свободной жидкости в брюшной полости не выявлено, признаки умеренных диффузных изменений печени, кисты левой почки), проведено освидетельствование на состояние опьянения.

Врачом-травматологом Т. поставлен диагноз: «Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левого предплечья в н/3 со смещением отломков, закрытый перелом шиловидного отростка левой локтевой кости со смещением». Под местной анестезией проведена репозиция отломков. В 3.00 осмотрена хирургом К.: признаков повреждения органов брюшной полости не выявлено. Тахикардии, гипотонии, анемии по данным обследования в приемном отделении нет. УЗИ органов брюшной полости, мочевого пузыря произведено, признаков травмы органов брюшной полости и мочевого пузыря не выявлено. В 5-45 в травматологическом отделении повторно осмотрена травматологом Т.: состояние стабильное, АД 110/70, пульс 80, гипсовая лонгета функционирует нормально, живот мягкий, не вздут, слабая болезненность внизу живота, катетеризирован мочевой пузырь, получено около 100 мл светлой желтой мочи. В 7-00 повторно осмотрена хирургом К.: живот мягкий, не вздут, слабо болезненный в гипогастрии, перистальтика удовлетворительная, печеночная тупость сохранена, притупления во фланках нет, перитонеальные симптомы отрицательные. Диагноз хирурга: ушиб передней брюшной стенки. На момент осмотра данных за повреждение органов брюшной полости нет. Рекомендованы проведение общего анализа крови, УЗИ органов брюшной полости и консультация хирурга в динамике (при необходимости). В 09-00 лечащим врачом-травматологом А.: отмечены боли в эпигастрии, мягкий живот, пульс-80, АД 130/80. Введены спазмолитики, анальгетики. В 9-20 осмотрена заведующим травматологическим отделением совместно с лечащим врачом: состояние средней тяжести, гемодинамика стабильная, живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах, симптомов раздражения брюшины нет. Гипсовая лонгета не сдавливает, движения в пальцах кисти, чувствительность не нарушены. Клинический диагноз: сочетанная травма: закрытый перелом обеих костей левого предплечья в нижней трети со смещением отломков, закрытый перелом шиловидного отростка локтевой кости, ушиб передней брюшной стенки. Рекомендован повторный осмотр уролога и хирурга. 30.09.2015 г. в 11.30 пациентка повторно осмотрена врачом-урологом С.: при катетеризации мочевого пузыря моча не получена, живот при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах. Данных за травму мочевого пузыря нет. Диагноз: «Ушиб передней брюшной стенки». Рекомендовано: обезболивание, спазмолитики, контроль диуреза. 30.09.2015 г. в 11.40 вызван на консультацию хирург, проведен общий анализ крови (Нв 92, эр. 3,0, л. 8). 30.09.2015 г. в 12.30 наступило резкое ухудшение состояния: кожные покровы бледные, сознание отсутствует, на периферических артериях АД не определяется, начата инфузионная терапия, вызвана реанимационная бригада: состояние тяжелое, в сознании, жалобы на сильные боли в животе, АД 70/40 мм рт.ст., пульс 110 в 1 мин, ЧДД 36-40, пунктирована подключичная вена, ЦВД отр., инфузия 400 мл полиглюкина, пациентка переведена в реанимационное отделение. 30.09.2015 г. в 13.00 в реанимационном отделении пациентка осмотрена врачом-хирургом К.: выявлены симптомы перитонита, в 13.20 проведено УЗИ органов брюшной полости (большое количество свободной жидкости в брюшной полости). В связи с наличием клиники закрытой травмы живота с повреждением внутренних органов по жизненным показаниям показано оперативное лечение. 30.09.2015 г. в 13.40 пациентка доставлена в операционную, проведена операция «Лапаротомия, ушивание ран тонкого кишечника, резекция поперечно-ободочной кишки, трансверзостомия, санация и дренирование брюшной полости». На операции выявлено следующее: в брюшной полости около 2 литров лизированной крови с примесью каловых масс, в области поперечно-ободочной кишки участок размозжения с дефектом около 8 см и некрозом, проведена резекция поперечно-ободочной кишки около 12 см с выведением стом в правом и левом подреберьях, в области связки Трейца выявлен разрыв корня брыжейки около 6х3 см, скудное кровотечение, в 3 см от связки Трейца разрыв около 0,7 см. Разрыв корня брыжейки ушит. Брюшная полость промыта раствором антисептика, осушена. Больная проконсультирована заведующим хирургическим отделением, брюшная полость ушита для санационной релапаротомии. 30.09.2015 г. в 17.15 пациентка доставлена из операционной в реанимационное отделение в крайне тяжелом состоянии, продолжена ИВЛ, начата антибактериальная терапия, продолжено введение вазопрессоров, инфузионная терапия, гемотрансфузия, осуществлялось динамическое наблюдение врачом анестезиологм-реаниматологом, проводились осмотры хирургом (30.09.2015 г. в 23.00), травматологом (30.09.2015 г. в 23.30), осуществлялось лабораторно-инструментальное обследование в динамике (общий анализ крови, биохимические показатели крови, коагулограмма). 01.10.2015 г. состояние пациентки оставалось тяжелым, продолжалась ИВЛ, в 9.30 пациентка была осмотрена заведующим реанимационным отделением, заведующим хирургическим отделением, проведена перевязка, рекомендовано продолжить лечение в реанимационном отделении, санационная лапаротомия на 02.10 2015 г. 01.10.2015 г. пациентка находилась под динамическим наблюдением врачей анестезиологов-реаниматологов, травматологов, хирургов, проводилось лабораторно-инструментальное обследование в динамике (общий анализ крови, биохимические показатели крови, коагулограмма, рентгенография органов грудной клетки), продолжалась интенсивная терапия. 02.10.2015 г. в 10.00 осмотрена заведующим хирургическим отделением, рекомендовано проведение санационной релапаротомии. 02.10.2015 г. в 10.50 пациентка доставлена в операционную, проведена санационная релапаротомия: в брюшной полости около 400 мл геморрагического выпота с фибрином, выявлен некроз тонкого кишечника на протяжении 1,2 м от связки Трейца, некроз двенадцатиперстной кишки в области дуодено-еюнального перехода, произведена резекция тонкого кишечника до здоровых участков, наложен дуодено-еюноанастомоз, санация брюшной полости, дренирование, ушивание брюшной полости для санационной релапаротомии. В 14.15 пациентка в крайне тяжелом состоянии доставлена из операционной, продолжены ИВЛ, интенсивная терапия, проведена ротация антибиотиков, динамическое наблюдение врачей анестезиолога-реаниматолога, травматологов, хирургов, проводилось лабораторно-инструментальное обследование в динамике (общий анализ крови, биохимические показатели крови, коагулограмма). 02.10.2015 г. в связи с развитием аритмии в 23.40 вызван на консультацию врач-кардиолог: пароксизмальная фибрилляция предсердий. 03.10.2015 г. состояние крайне тяжелое, гемодинамика нестабильная, поддерживается введением вазопрессоров, уровень сознания – оглушение, сопор, нарастают явления печеночно-почечной недостаточности, продолжается ИВЛ, проводится интенсивная терапия, динамическое наблюдение анестезиолога-реаниматолога, хирурга, травматолога. В связи с крайней тяжестью состояния пациентки решено воздержаться от проведения санационной релапаротомии. 04.10.2015 г. в 21.15 произошла остановка сердца, проводимые реанимационные мероприятия неэффективны, в 21.55 констатирована биологическая смерть.

Труп пациентки Б. направлена на судебно-медицинское вскрытие с диагнозом:

Основной:

Сочетанная травма: закрытый оскольчатый перелом обеих костей левого предплечья в нижней трети, закрытый перелом шиловидного отростка левой локтевой кости; тупая травма живота: разрыв ободочной, тощей кишки, ушиб поджелудочной железы;

Осложнения:

Забрюшинная гематома, внутрибрюшное кровоизлияние, состояние после лапаротомии, уштвания разрывов тонкой кишки, резкции ободочной кишки, 2-хствольной трансверзостомии 30.09.2015 г., некроз подвздошной кишки, состояние после релапаротомии, резекция двенадцатиперстной и тощей кишки, еюно-дуоденостомии 12.10.2015 г., острая сердечно-сосудистая и печеночно-почечная недостаточность, пневмония, отек легких.

Сопутствующий:

Хронический бронхит.

Судебно-медицинский диагноз:

Сочетанная тупая травма живота, левой верхней конечности: разрыв брыжейки тонкого кишечника, разрыв кишечника (по данным медицинской карты стационарного больного), кровоизлияние в мягкие ткани передней брюшной стенки, кровоизлияние в брюшную полость.

Ссадина в подбородочной области, кровоподтек на правом плече, ссадина на правой кисти, кровоподтек на правом коленном суставе, ссадина на правой голени, кровоподтек на левой голени, кровоподтек на левом предплечье, перелом левых локтевой и лучевой костей.

Состояние после операции: лапаротомия, ушивание ран тонкого кишечника, резекция подвздошно-ободочной кишки, трансверзостомия, санация и дренирование брюшной полости (операция №834 от 30.09.2015 г.); релапаротомия, резекция тонкого кишечника, наложение еюноанастомоза, санация брюшной полости (операция №839 от 02.10.2015 г.).

Острый фибринозно-гнойный перитонит.

Конструкционные переломы 3,7-10 ребер справа, 6-10 ребер слева по среднеключичным линиям.

Обсуждение

Сопоставление клинических данных и морфологических находок во время операций позволяет с некоторой долей уверенности считать, что причиной смерти послужила тяжелая тяпая травма живота в виде ушиба кишечника, последствием которого явились некроз поперечно-ободочной кишки с перфорацией, манифестировавшей шоком в 12.30 30.09.15, и некроз 12-перстной и проксимальной части (почти длины) тонкой кишки, клинически не проявившиеся из-за крайне тяжелого состояния на фоне интенсивной терапии шока. Присоединившиеся ДВС-синдром и миокардиодистрофия ухудшили условия транспорта кислорода и снизили эффективность лечения.

Отсутствие во время первой лапаротомии в брюшной полости фибрина свидетельствует о малом времени с момента перфорации полого органа. Перфорация полого органа с обильным поступлением содержимого в брюшную полость проявляется болевым синдромом вплоть до шока. Обилие сукровичного содержимого в брюшной полости может быть объяснено излитием его из просвета ушибленной толстой кишки, в которой первой некротизировалась слизистая оболочка. Перфорация тонкой кишки в проксимальной части клинически оказалась незначительной.

С момента госпитализации до операции прошло 11-12 часов. Могла ли более ранняя лапаротомия предотвратить трагическое развитие событий? Это маловероятно. Следует обратить внимание на отсутствие признаков критической ишемии, травмы, кровоизлияний в стенке проксимальной части тонкой кишки во время первой операции и полную нежизнеспособность ее при релапаротомии через 48 часов. Кроме того, за 1 час до момента развития клиники шока признаков перитонита не было обнаружено при осмотре урологом. Если бы даже была произведена лапароскопия в 4.00 30.09.15, то она показала бы незначительное количество крови в брюшной полости, для уточнения источника была бы произведена лапаротомия. Существует вероятность того, что признаки критической травмы поперечной кишки в это время еще не появились, тем более не выявили бы травмы тонкой кишки, которая в этой ситуации более тяжелая, но проявилась позже.

Клинический и судебно-медицинский диагнозы существенных различий не содержат. Лечебно-диагностических ошибок, повлекших осложнения и повлиявших на исход заболевания или приведших к задержке оказания неотложной помощи не выявлено. Имеются замечания по оформлению истории болезни.

При изучении медицинской карты пациентки Б. выявлены следующие дефекты:

1. дефекты динамического наблюдения врачами анестезиологами-реаниматологами 30.09.-04.10.2015 г.;

2. дефекты в оформлении медицинской документации:

- не указано время осмотра уролога 30.09.2015 г.;

- в дневнике травматолога 30.09.2015 г. в 9.00 не указаны данные пальпации живота (перитонеальные симптомы, притупление во фланках, печеночная тупость и т.д.);

- в дневнике травматолога 30.09.2015 г. в 9.00 не указаны конкретные названия введенных лекарственных средств и эффект от их введения;

- небрежность в записи анестезиолога-реаниматолога 30.09.2015 г. при оказании медицинской помощи пациентке в травматологическом отделении: исправлено время осмотра;

- не указано время осмотра хирургов 02.10.15 г.;

- малоинформативная запись обхода от 03.10.15 г.

Выводы:

1. смерть пациентки Б. по данным судебно-медицинской экспертизы наступила от тяжелой сочетанной тупой травмы живота, левой верхней конечности: разрыв брыжейки тонкого кишечника, разрыв кишечника, кровоизлияние в мягкие ткани передней брюшной стенки, кровоизлияние в брюшную полость, острый фибринозно-гнойный перитонит;

2. имеет место совпадение заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов;

3. во время нахождения пациентки Б. на лечении в стационаре выполнен необходимый комплекс лабораторно-инструментальных исследований, осуществлены консультации специалистов;

4. 30.09.2015 г. и в последующие дни динамическое наблюдение врачами-травматологами и врачами-хирургами осуществлялось;

5. оперативные вмешательства (30.09.2015 г. и 02.10.2015 г.) были проведены своевременно и в полном объеме;

6. врачами, принимавшими участие в лечении пациентки Б., проявлена надлежащая настороженность с целью исключения повреждения органов брюшной полости вследствие травмы брюшной полости: применены необходимые лабораторно-инструментальные методы исследований, осуществлено наблюдение за пациенткой в динамике;

7. обследование и лечение в послеоперационном периоде в реанимационном отделении было адекватным;

8. лечебно-диагностических ошибок, повлекших осложнения и повлиявших на исход заболевания или приведших к задержке оказания медицинской помощи не выявлено;

9. выявлены дефекты динамического наблюдения врачами анестезиологами-реаниматологами в реанимационном отделении, а также дефекты в оформлении медицинской карты стационарного больного, допущенные нарушения не повлияли на исход заболевания.

Обсуждение практический ситуаций

Да, должна.

Штатному сотруднику, направленному в командировку, организация обязана возместить:

  • расходы на проезд;
  • расходы по найму жилого помещения;
  • дополнительные расходы, связанные с проживанием вне постоянного местожительства (суточные);
  • другие расходы, произведенные с разрешения или ведома администрации организации.

Также обращаем внимание, что незаконное собирание или распространение сведений о частной жизни лица, составляющих его личную или семейную тайну (что имело место в Вашем случае), без его согласия образует состав преступления, предусмотренного ст. 137 УК РФ.

Прямой эфир

Публикации экспертов

Как себя вести врачам, если к ним проявлен интерес со стороны правоохранительных органов? В сегодняшних условиях, когда интерес к медицинским работникам со стороны правоохранительных органов все возрастает – вопрос далеко не праздный. До того как будет принято решение о возбуждении или отказе от возбуждения уголовного дела, согласно требованиям статей 144 и 145 Уголовно-процессуального кодекса РФ, правоохранительными органами выполняется, так называемая «доследственная проверка» заявления или сообщения о преступлении, в ходе которой устанавливается действительно ли имеется состав правонарушения. Результаты доследственной проверки, как правило, имеют определяющее значение для решения по принятому заявлению (сообщению): либо проверяющие определят ситуацию как криминальную, либо у них сформируется критическое отношение к сообщению о преступлении, а следовательно и к перспективе возбуждения уголовного дела и направления его в суд.

Повседневную работу современного российского врача можно сравнить с хождением по минному полю: с одной стороны, его долг – помочь пациенту, с другой, в сегодняшних реалиях постоянных судебных исков, а нередко и возбуждения уголовных дел в отношении врачей, его задача – минимизировать риски в своей работе так, чтобы это и не мешало качественному лечению, и одновременно не ставило бы врача под удар, если пациент по той или иной причине окажется недоволен результатами медицинской помощи. С помощью эксперта Национальной медицинской палаты, президента Национального агентства по безопасности пациентов и независимой медэкспертизе доктора медицинских наук Алексея Старченко, мы попытались разобраться как именно врачи могут минимизировать риски в повседневной деятельности.

Новости

Все новости

Проект реализуется с использованием гранта президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, предоставленным Фондом президентских грантов (распоряжение президента Российской Федерации от 3 апреля 2017 года № 93-рп)