ГлавнаяОбсуждение практических ситуацийПубликации экспертовСтатьиЗаключения НМПЗадать вопрос
Зарегистрироваться||Войти

Авторизация

Логин
Пароль

Забыли пароль?

Вспомнить пароль

Логин

Вернуться к авторизации

On-line центр юридической поддержки

Чтобы получить консультацию, вы должны быть зарегистрированы на нашем сайте и авторизованы.

Ответы на вопросы готовятся в течение месяца.

Заключения НМП

Независимая медицинская экспертиза качества оказания медицинской помощи пациентке К. (обращение в Ассоциацию медицинских работников Воронежской области гр-ки К. по поводу ненадлежащего оказания медицинской помощи ее матери К., скончавшейся в хирургическом отделении 23.07.2015 г.).

Пациентка К., 77 лет, доставлена в приемное отделение БУЗ ВО бригадой скорой медицинской помощи 14.06.2015 г. в 21.07 с направительным диагнозом «ЦВБ: транзиторная ишемическая атака». Пациентка предъявляла жалобы на головокружение, эпизод нарушения зрения. В приемном отделении осмотрена врачом-неврологом, проведена компьютерная томография головного мозга (смешанная гидроцефалия), осмотрена терапевтом (ИБС: аритмический вариант, перманентная форма фибрилляции предсердий. Кардиосклероз атеросклеротический, гипертоническая болезнь II, риск ССО 4, ХСН I-II, ФК II-III), госпитализирована в неврологическое отделение с основным диагнозом «Транзиторная ишемическая атака в вертебробазиллярном бассейне». Назначено лечение: дигоксин, «поляризующая смесь», магнезии сульфат, цитофлавин, эналаприл, ацетилсалициловая кислота, аскорбиновая кислота. Осуществлялось динамическое наблюдение врачами-неврологами, проведено общеклиническое обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ. 16.06.2015 г. пациентка осмотрена заведующим неврологическим отделением совместно с лечащим врачом-неврологом Д., поставлен диагноз: «Церебральный сосудистый криз на фоне гипертонической болезни III ст., риск ССО 4, церебрального атеросклероза. ИБС: аритмический вариант, перманентная форма фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма, кардиосклероз атеросклеротический, ХСН IIA, ФК III». 18.06.2015 г. в связи с симптомами ОРВИ повторно осмотрена врачом-терапевтом, проведена коррекция лечения. Продолжено динамическое наблюдение, лечение и обследование (УЗДС БЦА, рентгенография тазобедренного и коленного суставов, костей таза, консультация травматолога (нестабильность тотального тазобедренного эндопротеза справа), компьютерная томография головного мозга (в динамике: смешанная гидроцефалия, признаки сосудистой энцефалопатии), осмотр окулистом). 21.06.2015 в связи с запором и отсутствием эффекта от слабительного препарата поставлена очистительная клизма. 21.06.2015 г. в 21.00 у пациентки появились боли в животе, рвота. Проведено обезболивание, осмотрена врачом-кардиологом (острая коронарная патология не выявлена), вызван на консультацию дежурный врач-хирург С., проведена рентгеноскопия органов брюшной полости (без патологии), УЗИ органов брюшной полости. В 23.00 пациентка осмотрена врачом-хирургом С. и ответственным дежурным Б., поставлен диагноз «Перитонит, мезентериотромбоз?».

В связи с подозрением на перитонит и мезентериотромбоз было показано экстренное оперативное вмешательство по жизненным показаниям. В соответствии с действующим законодательством 21.06.2015 г. в 23.30 было получено информированное добровольное согласие пациентки на проведение лапаротомии. 22.06.2015 г. в 00.20 проведена лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, в средней трети сигмовидной кишки обнаружена стенозирующая опухоль до 6,0 см в диаметре, раздутый толстый кишечник, в левой доле печени – узел, подозрительный на метастаз, осуществлена резекция участка сигмовидной кишки с опухолью, в гипогастрии слева выведена плоская сигмостома. Операция прошла без осложнений, пациентка переведена в реанимационное отделение, где продолжено динамическое наблюдение врачами-хирургами, анестезиологами-реаниматологами, неврологами, интенсивная терапия, контроль анализов, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости.

25.06.2015 г. обнаружен параколостомический инфильтрат, в связи с тем, что состояние пациентки не позволяло выразить ей свою волю, решение о проведении оперативного лечения (вскрытие параколостомического инфильтрата) было принято коллегиально заместителем главного врача по хирургии, заведующим хирургическим отделением и лечащим врачом-хирургом К.

27.06.2015 консультирована врачом клиническим фармакологом, проведена ротация антибактериальной терапии (назначен меронем).

28.06.2015 г. пациентка переведена в хирургическое отделение, где обследование и лечение осуществлялось врачом-хирургом К. В связи с заторможенностью пациентки она неоднократно осматривалась врачами-неврологами, осуществлялось динамическое наблюдение врачами-хирургами. В связи с сохраняющимся выраженным болевым синдромом в животе осуществлялось обезболивание.

Получены результаты гистологического исследования резецированной опухоли: высокодифференцированная аденокарцинома толстого кишечника с прорастанием всех оболочек до серозы.

22.07.2015 г. наступило резкое ухудшение состояния, вызван на консультацию врач-кардиолог, проведено обследование с целью исключения тромбоэмболии легочной артерии. 23.07.2015 г. в 02.33 зафиксировано состояние клинической смерти, реанимационные мероприятия без эффекта, в 03.03 констатирована биологическая смерть.

Труп направлен на патологоанатомическое вскрытие с заключительным клиническим диагнозом:

Основной: Злокачественное новообразование сигмовидной кишки (высокодифференцированная аденокарцинома).

Осложнения: обтурационная кишечная непроходимость. 22.06.2015 г. операция: лапаротомия, операция Гартмана, дренирование брюшной полости. Параколостомический абсцесс, операция 25.06.2015 г.: вскрытие инфильтрата. Печеночно-почечная недостаточность. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Пневмония. Отек легких.

Сопутствующий: ИБС: кардиосклероз атеросклеротический. Гипертоническая болезнь. Церебральный атеросклероз. ХОБЛ.

Патологоанатомический диагноз:

Основной: злокачественное образование сигмовидной кишки (высокодифференцированная аденокарцинома) с метастазами в печень.

Фоновое: ИБС: кардиосклероз атеросклеротический.

Осложнения основного заболевания: обтурационная кишечная непроходимость (по клиническим данным), операция 22.06.2015 г. (лапаротомия, операция Гартмана, дренирование брюшной полости. Параколостомический абсцесс, операция 25.06.2015 г.: вскрытие инфильтрата. Раковая интоксикация, двухсторонняя очаговая пневмония, отек легких.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, ХОБЛ.

Совпадение заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов.

Обсуждение.

Смерть пациентки К. наступила от основного заболевания. Прогрессирующая раковая интоксикация и полиорганная недостаточность явились непосредственными причинами смерти пациентки.

Выявлены следующие дефекты при проведении фармакотерапии:

-в записи осмотра врача-терапевта 18.06.2015 г. отсутствуют рекомендации по назначению антикоагулянтов (назначены только антиагреганты – ацетилсалициловая кислота),

-вызывает сомнение целесообразность назначения противогриппозного противовирусного препарата «Тамифлю»,

-задержка с назначением метронидазола после операции (10-11 ч), нерациональное дозирование меронема с 30.06.2015 г. по 06.07.2015 г. (по 1 г через 12 ч), только после получения результатов исследования уровня креатинина 09.07.2014 (СКФ 50 мл/мин) можно было вводить меронем по 1 г 2 раза в сутки,

-в хирургическим отделении не осуществлялось адекватное лечение ИБС и ХСН.

При оказании медицинской помощи пациентке К. выявлены следующие дефекты:

-дефекты обследования:

в хирургическом отделении с 29.06.2015 г. по 21.07.2015 г. не записана ЭКГ, не осуществлены повторные консультации терапевтом, клиническим фармакологом

-дефекты динамического наблюдения в хирургическом отделении:

при тяжелом состоянии пациентки 28-29.06.2015 осмотр 1 раз в сутки; отсутствует динамическое наблюдение 5-6.07.2015 г.,

отсутствует дневник наблюдения 08.07.2015 г.,

-дефекты лечения:

неадекватное лечение ИБС и ХСН в хирургическом отделении, нерациональное дозирование меронема,

запоздалое назначение антианаэробного антибиотика метронидазола,

не выполнены лечебные рекомендации врача-невролога от 17.07.2015 г.

-дефекты оформления медицинской документации:

в записи первичного осмотра дежурным врачом-неврологом от 14.06.2015 г. в качестве сопутствующего заболевания не указана ИБС,

в записях осмотров заведующего хирургическим отделением, этапных эпикризах не оформлен развернутый клинический диагноз,

в записи дневника наблюдения от 22.07.2015 г. не описан статус пациентки,

в дневниках дежурных врачей, обосновывающих проведение обезболивание, не описан статус пациентки.

Диагноз, поставленный врачом-хирургом С. 21.06.2015 г. после осмотра пациентки («Перитонит. Мезентериотромбоз?»), носил предварительный характер. Патология, выявленная во время операции (обтурационная кишечная непроходимость), угрожала жизни пациентки.

Оперативное вмешательство 22.06.2015 г. проведено в экстренном порядке по жизненным показаниям. Операция обоснована, осуществлена своевременно и технически правильно. Информированное добровольное согласие пациентки на операцию было получено в письменной форме. Выводы:

1. Смерть пациентки К. наступила от основного заболевания: злокачественное образование сигмовидной кишки (высокодифференцированная аденокарцинома) с метастазами в печень. Прогрессирующая раковая интоксикация и полиорганная недостаточность явились непосредственными причинами смерти пациентки.

2. Летальный исход обусловлен тяжестью и запущенностью онкологического заболевания, а также неблагоприятным фоном (ишемическая болезнь сердца, перманентная фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность, старческий возраст).

3. Совпадение заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов.

4. Оперативное вмешательство 22.06.2015 г. проведено в экстренном порядке по жизненным показаниям, обосновано, осуществлено своевременно и технически правильно.

5. При оказании медицинской помощи пациентке К. допущены дефекты обследования, лечения, динамического наблюдения и оформления медицинской документации.

Выявленные нарушения не повлияли на исход заболевания.

Обсуждение практический ситуаций

Также обращаем внимание, что незаконное собирание или распространение сведений о частной жизни лица, составляющих его личную или семейную тайну (что имело место в Вашем случае), без его согласия образует состав преступления, предусмотренного ст. 137 УК РФ.

Согласно статье 60.2. ТК РФ поручение работнику дополнительной работы возможно исключительно с письменного согласия этого работника, и невозможно ввиду отсутствия подобного согласия. Также стоит отметить, что в соответствии с ч.1 ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор врача с учетом согласия врача. Отказ врача от ведения пациента в описываемом Вами случае также может быть основанием для отказа в выполнении требований пациента.

Обсуждения законодательства

Концепция (модель) введения системы саморегулирования профессиональной деятельности медицинских работников в Российской Федерации (далее по тексту – Концепция) подготовлена Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Некоммерческим партнерством «Национальная Медицинская Палата» в целях создания правовых, методологических, финансовых и организационных условий для становления и развития системы саморегулированияпрофессиональной деятельности врачей (медицинских работников)как одного из механизмов реализации государственной политикии управления деятельностью в сфере охраны здоровья.

В случае одобрения проекта Концепции профессиональным сообществом ее реализация рассчитана на 2015–2017 годы, что обусловлено необходимостью комплексного решения данной проблемы нарядус вступлением в силу отдельных положений Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ), касающихся аккредитации медицинских работников с 01.01.2016.

Прямой эфир

Публикации экспертов

Как себя вести врачам, если к ним проявлен интерес со стороны правоохранительных органов? В сегодняшних условиях, когда интерес к медицинским работникам со стороны правоохранительных органов все возрастает – вопрос далеко не праздный. До того как будет принято решение о возбуждении или отказе от возбуждения уголовного дела, согласно требованиям статей 144 и 145 Уголовно-процессуального кодекса РФ, правоохранительными органами выполняется, так называемая «доследственная проверка» заявления или сообщения о преступлении, в ходе которой устанавливается действительно ли имеется состав правонарушения. Результаты доследственной проверки, как правило, имеют определяющее значение для решения по принятому заявлению (сообщению): либо проверяющие определят ситуацию как криминальную, либо у них сформируется критическое отношение к сообщению о преступлении, а следовательно и к перспективе возбуждения уголовного дела и направления его в суд.

Повседневную работу современного российского врача можно сравнить с хождением по минному полю: с одной стороны, его долг – помочь пациенту, с другой, в сегодняшних реалиях постоянных судебных исков, а нередко и возбуждения уголовных дел в отношении врачей, его задача – минимизировать риски в своей работе так, чтобы это и не мешало качественному лечению, и одновременно не ставило бы врача под удар, если пациент по той или иной причине окажется недоволен результатами медицинской помощи. С помощью эксперта Национальной медицинской палаты, президента Национального агентства по безопасности пациентов и независимой медэкспертизе доктора медицинских наук Алексея Старченко, мы попытались разобраться как именно врачи могут минимизировать риски в повседневной деятельности.

Новости

Все новости