На главную страницуК карте сайтаКонтактная информация НП «Национальная Медицинская палата»
RussianEenglish
Зарегистрироваться||Войти

Авторизация

Логин
Пароль

Забыли пароль?

Вспомнить пароль

Логин

Вернуться к авторизации

Раздел в разработке Раздел в разработке Раздел в разработке Раздел в разработке
О Палате Деятельность
Независимая экспертиза НПМСотрудничество с Министерством Здравоохранения РФЗаконодательство в сфере здравоохраненияОбщественная аккредитация образовательных программЭтический комитет НМПКомитет по саморегулированиюКомитет по развитию рынка медицинских услугНепрерывное медицинское образованиеОбщество Взаимного Страхования Юридическая поддержкаСовет по профессиональным квалификациям в здравоохранении
Экспертный клуб Мероприятия
Он-лайн семинар «Правовые последствия некачественного оказания медицинской помощи и медицинских услуг»V Съезд Национальной Медицинской ПалатыОн-лайн семинар «Острые вопросы трудового права»Семинар "Организация деятельности комиссии по независимой медицинской экспертизе"Он-лайн семинар: «Дефекты оказания медицинской помощи»Внеочередной съезд Национальной медицинской палатыСеминар по вопросам уголовного права для медицинских работниковСеминар: "Особенности правового регулирования трудовых отношений медицинских работников"Семинар: «Подводные камни» при рассмотрении спорных ситуаций между врачами и пациентамиСъезд и Премия Национальной медицинской палаты - 2014Конференция «Медицина и право»Информационный семинар по повышению правовой грамотностиОн-лайн конференция Л.М. РошаляСовет Национальной медицинской палаты 26 декабря 2013 гСовет Национальной медицинской палаты 27 - 28 сентября 2013 г.
Выступление зам. Министра здравоохранения И. Н. КаграманянаВыступление президента НМП Л. М. РошаляВыступление ответственного секретаря Координационного совета Минздрава и Национальной медицинской палаты М. Н. ЛесниковойВыступление вице-президента Национальной медицинской палаты С. Б. ДорофееваВыступление вице-президента «Опоры России», вице-президента Национальной медицинской палаты Н. В. УшаковойВыступление Президента Общества врачей Латвии Петериса АпенисаВыступление А. М. Резникова (Врачебная палата Германии)Выступление члена Врачебной палаты земли Северный Рейн Ганц-Георг ХубераВыступление председатель Общего Собрания НП «Тюменское региональное медицинское общество» Е. В. ЧесноковаВыступление представителя Медицинской палаты Архангельской области Пышнограевой Н.С.Выступление Исполнительного секретаря ОО «Медицинская палата Алтайского края» В. А. ЛещенкоВыступление Заместителя председателя ОО Новосибирская областная Ассоциация И. В. ВоробьеваВыступление Председателя СРОО «Врачебная палата» Н. Л. Аксеновой
Первый съезд врачей РФВсероссийский общественный форум медицинских работниковВ Москве прошел Всероссийский форум медицинских работниковПервая всероссийская конференция по вопросам саморегулирования
Пресс-центр НМП в регионах
Главная||Мероприятия||Информационный семинар по повышению правовой грамотности
При поддержке
Общероссийская общественная организация малого и среднего предпринимательства «ОПОРА РОССИИ»
Наши партнеры
Медицинский вестник

Информационный семинар по повышению правовой грамотности

Алексей Старченко

Президент НП «Национальное Агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе», Сопредседатель комитета по независимой экспертизе качества медицинской помощи и дефектов медицинской помощи НМП, Член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, доктор медицинских наук, профессор

Семинар прошел 18 сентября 2014 года в 19-00.

Тема 1. Действующее законодательство об охране здоровья граждан качестве медицинской помощи. Законы РФ и подзаконные акты.

Конституция РФ об охране здоровья граждан. Закон РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Закон РФ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинской страховании граждан в РФ». Закон РФ «О защите прав потребителей». Приказы МЗ РФ о номенклатурах медицинской деятельности, медицинских специальностей, порядках и стандартах медицинской помощи, о ведении учетно-отчетной документации. Приказы ФОМС о контроле объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС.

Тема 2. Правовая система охраны здоровья населения РФ. Обеспечение и защита прав пациентов. Общая характеристика правовых понятий и категорий.

Юридическая ответственность медицинских работников и медицинских учреждений за нарушение прав застрахованных и ненадлежащее оказание медицинской помощи. Внесудебные и судебные формы защиты прав застрахованных в системе ОМС.Гражданская ответственность медицинских учреждении. Уголовная ответственность медицинских работников. Права и социальная защита медицинских работников.

Защита прав пациентов: современное состояние и перспективы. Основные законодательные документы по обеспечению и защите прав застрахованных и медицинских работников в РФ. Законодательство РФ об охране здоровья граждан: права пациента при обращении за медицинской помощью.

Тема 3. Система контроля качества медицинской помощи. Организационно-правовые и методологические основы различных видов экспертной деятельности

Контрольно-разрешительные механизмы в здравоохранении. Критерии медицинской помощи надлежащего качества. Стандарты медицинской помощи. Правовые и организационные основы медицинских и судебных экспертиз. Методика ведомственной экспертизы КМП. Методика оценки КМП на примере массива случаев оказания медицинской помощи. Механизм принятия управленческих решений по результатам экспертизы. Порядок наложения финансовых санкций по результатам экспертизы КМП.

Расшифровка семинара

Рошаль Л. М.:

- Добрый день. Мы начинаем работу семинара – одного из тех, которые мы будем проводить на постоянной основе. Он посвящен очень важным правовым вопросам. Сегодня ведет семинар один из самых знаковых специалистов в этом вопросе, сопредседатель комитета по независимой экспертизе качества медицинской помощи Национальной медицинской палаты, президент «Национального Агентства по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе»,доктор медицинских наук, профессор и человек с активной жизненной позицией Алексей Старченко.

Со временем будем все шире и шире использовать такие способы нашего взаимодействия.

У нас была дискуссия по независимой экспертизе, может ли существовать независимая профессиональная экспертиза. Мы этот термин ввели в закон «Об основах охраны здоровья», но он не полностью расшифрован. Некоторые считают, что это невозможно у нас в стране сделать независимую профессиональную экспертизу. Но мы считаем, что это можно сделать. Причем, нам выдумывать ничего не нужно. Потому что эта форма независимой профессиональной экспертизы уже есть во многих странах.

27-28 сентября мы будем проводить расширенный совет Национальной медицинской палаты, где будем обсуждать итоги нашей работы, направлений деятельности. В том числе 28 сентября мы проведем обмен опытом, который будет включать разные вопросы того багажа, который накопили наши разные территориальные организации в разных регионах нашей страны.

Но, вместе с тем, пригласили специалистов из Германии – как раз по вопросам экспертизы медицинской независимой. Оказывается, что даже в наших условиях такую экспертизу можно сделать.

Алексей Старченко:

- Уважаемые коллеги, сегодня мы будем говорить о правовых основах работы медицинского работника. В плане нашего семинара – ряд законодательных и нормативно-правовых актов, которые мы с вами сможем обсудить с точки зрения законодателя, обывателя, пациента, медицинского работника и с точки зрения прокурора.

Первый документом, который является достаточно рабочим и содержит некоторые нормы, - является Конституция Российской Федерации. Статья 41 Конституции РФ содержит норму, которая устанавливает нам гарантию бесплатной медицинской помощи гражданам РФ за счет средств бюджета, страховых взносов и иных источников.

На сегодняшний день более конкретной интерпретации, кроме Конституции, нет. Все остальное – это произвольные интерпретации в законодательстве, будь то в суде или сотрудников прокураторы, или самих медработников. Мы должны понимать основной курьез статьи в Конституции, по которой мы живем, и во что упирается, - это длительность медицинских услуг. Если мы читаем Конституцию, то там написано, что бесплатная медицинская помощь для граждан РФ идет за счет средств бюджета, страховых взносов и иных источников. Под иными источниками понимаются средства граждан, то это похоже на то, что написали Ильф и Петров, потому что она звучит следующим образом: медицинская помощь оказывается гражданам бесплатно за счет средств самих граждан.

Вот такая точка зрения существует. Мы говорим об оказании медицинской помощи гражданам в организациях муниципального и федерального здравоохранения. Эта оговорка существенная, и я полагаю, что в государственных и муниципальных медучреждениях здравоохранения платная медицинская помощь оказываться не может. На сегодняшний день вопрос платных медицинских услуг – очень сложная система, которая плохо отрегулирована. Каждый случай жалобы на платную медицинскую услугу – это фактически отдельный судебный процесс со своими аргументами, со ссылками на законодательство, которое под вопросом. Каждый судебный процесс – каждый раз прецедент, каждое решение здесь индивидуально.

Мы вынуждены на сегодняшний день констатировать, что Конституция в этой части не имеет прямого действия и не защищает ни пациента, ни медицинского работника, который вынужден работать по требованиям администрации и работодателя, которые заключают с ним договор об оказании платных медицинских услуг. Вот в этой части, конечно, существует определенная коллизия. Единственный аргумент, который используют апологеты платных медицинских услуг в соответствии с Конституцией, то они говорят только об одном: что есть такая статья в Конституции, которая называется «Свободное развитие каждому». Что Конституция гарантирует свободное развитие каждому, но апологеты эти забывают об одном: эта статья «Свободное развитие каждого», - а имеется в виду юридическое лицо, потому что юридическое лицо оказывает платные медицинские услуги, - т.е. медицинское учреждение, которое находится в муниципальной или федеральной собственности. Так вот, эта статья «Свободное развитие каждого» входит в раздели «Права и свободы человека и гражданина», но никоим образом не в права юридического лица. Поэтому мы считаем эти ссылки мало состоятельными.

Конечно, были постановления правительства 26-е и 27-е, подписанное еще Черномырдиным «Об оказании платных медицинских услуг», которые опротестовывались в Верховном Суде РФ. Естественно, мы должны на сегодняшний день констатировать, что у нас справедливого судопроизводства нет в стране, так что вот такая поговорка Ильфа и Петрова существует.

Мы говорим, например, о недопустимости оказания платной медицинской помощи вне очереди по отношению к бесплатной. Потому что, таким образом, происходит дискриминация бесплатной медицинской помощи человека по имущественному признаку. Если я не могу заплатить за медицинскую помощь, то вынужден ее ожидать в очереди. Тот, кто может заплатить, получает эту помощь вне очереди. Второй аргумент, который мы приводим: то, что в данный момент человек пересекает кабинет медицинского работника для того, чтобы получить данную медицинскую услугу вне очереди. Но именно «вне очереди» составляет сущностную часть. Потому что сама медицинская услуга – прием к терапевту, к хирургу, КТ, МРТ и т.д. не изменяется. Не зависимо от того, платная она или бесплатная. Т.е. основным моментом является только пересечение кабинета медицинского работника вне очереди.

Тогда должен быть заключен договор с пациентом, что он получает не медицинскую услугу, а сервис, который он получает вне очереди. В данном случае возникает дискриминация тех пациентов, кто заплатить не может. Потому что он отодвигается по времени и вынужден ожидать в очереди получения медицинской помощи.

Вот эти коллизии, которые существуют в рамках Конституции, - они, естественно, все перешли и в основной наш закон, который мы все обсуждали, но фактически те требования, которые мы к нему предъявляли, - они не были приняты законодательным органом. Закон называется «Об основах здоровья граждан Российской Федерации» №323-ФЗ. Само название - «Об основах здоровья граждан» говорит о том, что это больше напоминает какое-то эссе. Т.е. есть основы, а что еще находится за пределами этих основ? Ничего закон не описывает. Так что само название закона не выдерживает никакой критики. Это - эссе, по сути.

Первое, с чем мы сталкиваемся сразу в этом законе, - и об этом, кстати, был вопрос на сайте, - это вопрос об определении качества медицинской помощи. Дело в том, что нам говорят, что если мы заботимся об условиях работы медицинского работника или о состоянии здоровья пациента, то мы должны говорить о качестве медицинских услуг. Основным мотивирующим агентом в то время, когда закон обсуждался и скоропалительно принимался, было то, что вроде бы государство озаботилось на тему качества медицинской помощи, оказываемой населению. Потому что медицинская помощь в нашей стране существует за счет средств налогоплательщика, - естественно, что государство должно заботиться о качестве медицинских услуг, которые этому налогоплательщику предоставляют.

Но в тот момент определение качества в законе не присутствовало. Когда мы на это указали, оно появилось, - но в той формулировке, которое затруднительно для практического применения. Поэтому оно порождает много различных толкований – с одной стороны. С другой стороны, не очень приятных для медицинских работников правоприменительных практик.

Прочитаю цитату: «Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медпомощи, правильность выбора методов профилактики и диагностики лечения, и степень достижения прогнозируемого результата». Если мы говорим о своевременности оказания медицинской помощи, то должны понимать, что тогда существует временной критерий. Временной критерий должен быть где-то расшифрован. Но ни в одном из статей закона такой временной критерий не расшифрован. Далее идет правильность выбора методов профилактики и диагностики лечения – она тоже нигде в законе как расшифровка критерия качества оказания медпомощи не присутствует. Последний критерий, самая скандальная часть – это степень достижения запланированного результата. Это позволяет сформулировать такой вопрос: можно ли запланироватьлетальный исход пациента в ЛПУ? Если этот исход летальный мы не можем запланировать, то значит, что каждый летальный исход в ЛПУ стационарного типа является некачественной медицинской помощью. Потому что никакой степени достижения запланированного результата здесь нет.

Почему вредно это определение? Потому что оно не расшифровывает критерии. Например, есть история болезни человека. Если медицинские работники ЛПУ не запланировали там ожидаемого результата, т.е. естественно, что отвечать не с чего, степень ответственности равна нулю. Т.е. каждая история болезни в соответствии с этим новым законом, в которой отсутствует запланированный результат, должна быть подвергнута штрафным санкциям. Потому что результат, который должен быть там, не известен.

Второй момент – запланировать летальный исход нельзя, по каким соображениям? Потому что, если мы планируем летальный исход, то мы должны добиться его в кратчайшие сроки при кратчайшем использовании ресурсов: людских, временных, фармакологических и т.д. Мы должны фактически очень быстро довести больного до этого летального исхода, что, естественно, противоречит принципу медицинской и врачебной практики. Запланировать летальный исход нельзя. Все, что происходит с пациентом и приводит к летальному исходу. – это не соответствует принципу качественной медицинской помощи. Отсюда эксперт должен сделать вывод, что это – ненадлежащее качество оказания медицинской помощи.

В принципе, для пациента и для медработника качество медицинской помощи – это слишком философское понятие, которое, наверное, трактовать особо не должны. Это больше предмет для ученых, для дискуссий и т.д.

Нас с вами как практических врачей или как пациентов должен интересовать более важный аспект – это пределы качества медицинской помощи. Если мы с вами уважаем больного, то должны сказать ему, чего сделать нельзя. За что он будет подвергнут штрафу, наказанию, еще каким-то санкциям. Мы должны четко разъяснить, чего делать нельзя. Вот этого в законе «чего делать нельзя» вообще не прописано. Получается, что отсутствие важнейшего информационного сообщения в определении качества медицинской помощи приводит к следующим выводам. Я считаю, что это дефект. Другой эксперт считает, что это не дефект, а несчастный случай. Третий посчитает, что здесь вообще обсуждать нечего. На сегодняшний день мы не имеем главного – инструмента оценки медицинской деятельности по закону.

Это приводит к тому, что появляются различные подзаконные акты, которые могут трактовать деятельность медработника так, как им вздумается. Кто-то напишет, что это одно, кто-то напишет, что это другое. На сегодняшний день уже который год осуществляется анализ медицинской деятельности – то ли это в плоскости гражданского судопроизводства, то ли в плоскости обязательного медицинского страхования, в прокуратуре, в суде или в уголовном судопроизводстве.

Такое положение нас не должно устраивать. Мы должны каким-то образом бороться с таким положением. Потому что это – неуважение к медработнику, как производителю медицинских услуг, по поводу того, чего делать нельзя. Конечно же, это и неуважение к пациенту, потому что пациент в целом вообще не ориентируется при оказании ему медпомощи. Он не является специалистом, а только потребителем услуги медпомощи. У него нет для этого специальных знаний. Чтобы каким-то образом оценить ту услугу, которая ему была оказана, ему тоже надо обратиться за помощью к экспертам. С тем, чтобы узнать: осложнение является дефектом оказания медпомощи или нет. Конечно, ему помогают в этом эксперты. Но при отсутствии этого в определении эксперты обосновывают свои выводы за счет своего жизненного опыта, круга своих знаний. Это все, в конечном итоге, выливается в один принцип – в сообщение.

Следующий очень важный аспект, который затрагивает данный закон, - статья 10 «Доступность и качество медицинской помощи». Очень важный аспект, который на сегодняшний день имеет реальную перспективу в жизни, она омрачается теми нормативно-правовыми документами, которые врачи получают от Минздрава. В законе записано, что доступность и качество медпомощи определяется применением порядков оказания медпомощи и стандартов оказания медпомощи. С этим – серьезные проблемы. Порядки описывают этапы оказания медпомощи, оснащение тех или иных отделений, определяют требования к специалистам: какой сертификат и о каком образовании должен иметь тот или иной специалист, оказывающий медпомощь. Вроде бы эти порядки существуют, на сегодняшний день их достаточное количество. Но существуют более продвинуты порядки, в которых более детально расписаны правила оказания медицинской помощи, например по акушерству и гинекологии, потому в Минздраве присутствуют люди, которые являются в этой области специалистами. Основная масса порядков содержит общие сведения, которые не содержат такой категории, как дефекты оказания медицинской помощи и качества медицинской помощи.

Вторая большая проблема на сегодняшний день – это стандарты оказания медицинской помощи. В соответствии со статьей 89 закона говорится, что медицинская помощь оказывается в соответствии со стандартами медпомощи. Здесь возникает большая проблема, потому что в законе написано одно, что качество оказания медпомощи обеспечивается исполнением стандартов. В статье 307 указано, что медпомощь оказывается в соответствии со стандартами медпомощи. Если мы открываем нормативные акты, которые называются стандарты, то там как раз возникает самая большая проблема. Эти нормативные акты провокативны. Они вызывают у медработника провокацию не исполнять этот стандарт.

Как нам разъясняет Минздрав в устных консультациях, или это было во время обсуждения этого вопроса в Госдуме, когда бывший статс-секретарь Минздрава, зам министра здравоохранения говорил, что исполнение стандартов необязательно. Стандарты нужны только для того, чтобы обсчитать медуслугу. Но эти нормы статьи противоречат такой трактовке закона. Здесь написано, что заказчикам медицинской помощи обеспечивается исполнение стандартов, - то понятно, что не исполнение стандартов свидетельствует о ненадлежащем качестве медпомощи. Так что ни о каком вольном исполнении стандартов здесь речи быть не может.

Последнее время нам говорят, что будет помимо стандартов еще использоваться такой мало определяемый термин в законе, как протоколы оказания медпомощи. Здесь мы должны этот вопрос прояснить, что такое стандарты оказания медпомощи, для чего это нужно? Стандарты оказания медпомощи нужны для того, чтобы получить на выходе хотя бы какую-то единицу, вокруг которой может совершаться ритуальный танец врача вокруг пациента. Мы должны понять: поступает больной, мы должны применить какие-то стандарты и методы, чтобы установить первичный диагноз, чтобы его дифференцировать. Для этого нужен стандарт: там он должен содержать минимальный набор необходимых процедур, манипуляций, лабораторных исследований, с помощью которого можно было бы установить диагноз, хотя бы первичный, а затем его дифференцировать. Вопрос дифференцировки – это уже вопрос протокола.

Но что мы сегодня имеем в этих стандартах? Мы имеем там совершенно размытые понятия, когда требования к исполнению этих манипулятивных действий устанавливаются совершенно произвольно, с произвольной частотой использования. Например, пневмония тяжелого течения – мы ее определяем с помощью одного исследования – рентгенологического в области грудной клетки. Понятно, что должно быть требование контрольного исследования грудной клетки и т.д. Например, течение средней тяжести пневмонии – там вообще 0,6 установлен коэффициент рентгенологического исследования грудной клетки. Получается, что ЛПУ может установить течение пневмонии вне рентгенологического исследования. Да, такое возможно. Но когда мы говорим о массовом оказании медицинской помощи, то это невозможно. Мы поэтому должны определить: является ли это достоверным источником информации для установления диагноза пневмонии? То, что выслушивает данные флюороскопии врач, и что выслушивает рентгенолог, - что является более достоверным для установления пневмонии средней степени тяжести?

Это – очень важный вопрос. И установление цифры в 0,6 для медицинского работника приводит того к мысли, что можно рентген не применять. Можно обойтись, послушать, где-то услышать или не услышать пневмонию. Тогда получается, что в результате такого применения стандарта больной умирает. На сегодняшний день, к сожалению, больные с пневмонией у нас умирают. Такой случай был в одном из московских лечебных институтов, который закончился для 52-хлетнего пациента летально. Пациент поступил с заболеваниемжелудочно-кишечного тракта в ЛПУ, на шестой день у него возникла пневмония, которая была оценена как капитальная пневмония. Была достаточно тяжелая пневмония, тяжелого течения. Больной поступил в реанимационное отделение и провел там 5 дней. Его состояние стабилизировалось до состояния средней тяжести. Затем пациент был переведен в отделение таракальной хирургии, где ему была сделана операция. А пятницу пациент скончался. При вскрытии был обнаружен тотальный распадлегкого. Вот результат. Доктор мне говорит: оказывается, на сегодняшний день никто не лечит пневмонию антибиотиком. Это 21-й век, центр Москвы, научно-исследовательский институт, достаточно приличный консультант.

Вот – цена исполнения или неисполнения стандартов. Мы должны понимать: если мы как медработники, которые (как говорят нам некоторые ученые) используют метод индивидуального подхода к пациентам, которые лечат не болезнь, а больного, - тогда мы должны понимать: клиническое мышление любого медработника должно опираться на знания. Основными знаниями как раз будут базовые знания стандартов оказания медицинской помощи. Когда вы выполняете стандарт, а уже затем в трактовке этого стандарта применяете ваше клиническое мышление, - и далее можно действовать по протоколу, т.е. по алгоритму.

Когда я читал похожую тему в Ульяновске, то мне задали вопрос. Главврач одного ЛПУ задал мне вопрос. Их оштрафовал Росздравнадзор за то, что они пропустили по протоколу, который был связан с перфорацией двенадцатиперстной кишки, которая маскировалась инфарктом миокарда и т.д. Поступил больной, у которого были боли в левой части грудной клетки, его лечили от инфаркта миокарда, но он умер. На вскрытии был открыт диагноз, что прямой причиной его смерти было прободение и язва двенадцатиперстной кишки. Причина штрафа была в том, что несоответствие стандарту оказания медпомощи больному с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки.

Мне задали очень интересный вопрос: с какого момента должен был включиться этот стандарта по язве, когда больной поступил к нам с диагнозом инфаркта миокарда? Какие-то исследования подтверждали этот инфаркт, а на самом деле никакого инфаркта не было. Причем,мы говорим о длительном интервале оказания медпомощи, когда инфаркт должен был сформироваться и должен был быть увиденным патологоанатомом. В данном случае патологоанатом этого повреждения не увидел, но, тем не менее, такое явление может быть. Мы с вами должны понять: когда нужно включать стандарт? А стандарт включается по определению и диагностики двенадцатиперстной кишки включается с того момента, когда в голове у врача возникло сомнение в дифференциальной диагностике. Это было реально сделано на практике, пригласили хирурга. Но хирург, визуально осмотрев пациента, не назначил ни одного метода диагностики, чтобы определить эту перфоративную язву, и поэтому был дефект. Мы говорим о том, как только был осмотр хирургом, то он должен был использовать стандарты, чтобы определить наличие перфоративной язвы или другого подобного заболевания. В этот момент в его голове должен был созреть его клинический план по применению тех необходимых минимальных стандартов исследований, которые привели бы к правильной диагностике. Но этот механизм у него не включился. Он ограничился только визуальным осмотром и обследованием. Лабораторные исследования не были проведены. Таким образом, пациент погиб.

Мы должны с вами понимать: на сегодняшний день стандарт – это главный подручный инструмент к клиническому мышлению, которое врач получает во время обучения в высшем медицинском вузе. Этот инструмент, с одной стороны, является главным, с другой стороны, вспомогательным при диагностике. Но без стандарта, который бы определял тот минимум помощи, когда можно поставить диагноз, он необходим медработникам. На этом моменте я хотел заострить ваше внимание.

Далее – закон устанавливает важную норму: это – недопустимость отказа в оказании медицинской помощи. Был случай в Москве, когда привезли пациента. Врачи ЛПУ решили, что пусть полежит паренек, а реальную помощь оказал привратник этого ЛПУ. Мы говорим, что безопасность лечения определяется местом оказания медуслуги. Но это место там было определено как тротуар. Но важно, что медицинское учреждение обязано оказать медицинскую помощь нуждающемся в ней, независимо от того, кто он по гражданству, от места нахождения. Есть такая норма, которая нашла свое место в законе. Любое учреждение, будь то гинекологическая больница, кардиологическая больница и т.д., - она должна уметь оказать экстренную медицинскую помощь, не имея средства для оказания.

Следующая статья 13, о которой я бы хотел поговорить. Соблюдение врачебной тайны. На сегодняшний момент она тоже является во многом провокативной. Она создает некую иллюзию урегулированности вопроса, а на самом деле этого нет. Что это значит? Есть определение: врачебная тайна – это соблюдение тайны о факте обращения гражданина за медпомощью, о состоянии его здоровья, диагноз и иные сведения, полученные при медицинском обследовании и лечении. В этом и состоит врачебная тайна. Даже сам факт обращения человека за медицинской помощью составляет определенную тайну. Мы не можем вам произвольно ответить на вопросы стороннего лица, был ли Иванов у вас такого-то числа на приеме. Это тоже будет нарушением врачебной тайны.

Следующая норма во многом провокативна: не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, кроме лиц, которым она была известна, и в случаях, предусмотренных законом. Получается: если летальный исход случился в стационаре, то мы не имеем права ничего сообщать о нем родственникам умершего. В чем провокативность этой нормы? В том, что мы, как правило, плохо умеем общаться с родственниками пациента. Возможно, для этого нуден психолог, который мог бы должны образом это общение построить.

Что в итоге происходит из-за этого с родственниками, которым таким образом сообщают о смерти пациента? Это вызывает шок, многим требуется помощь кардиолога. Кто-то берет на себя активную роль. Например, анестезиолог говорил, что больному была сделана анестезия на операции, потом его отвезли в реанимацию, где он умер через четыре часа. Это может говорить, в частности, о фальсификации документации и т.д.

Поэтому мы должны понимать: если мы плохо общаемся с родственниками во всех конфликтных случаях, не пытаемся найти время для разговора, чтобы объяснить им истоки нашего печального исхода. Если мы не находим времени, случается такая трагедия, а перед пациентом захлопывается дверь. По данным пациентских организаций это – одна из стереотипных реакций на поведение медперсонала, когда не чувствуется эксклюзивностив отношении. Здесь перед родственниками умершего пациента захлопываются двери. Им говорят: мы ничего не обязаны вам сообщать, рассказывать. Забирайте труп после 15 часов вот там.

Вот это и порождает основную мысль, которая по правилу буравчика все буравит и буравит нервную систему родственников, имеет следующее выражение: нашего родственника зарезали. Потому что родственники умершего пациента будут оперировать именно такими технологическими понятиями. Коли им ничего не объясняют, то они додумывают сами, что произошло с их родственником там.

Такая норма, которая запрещает медперсоналу рассказать родственникам о действительном состоянии оказании медпомощи, о проблемах, об осложнениях, - она является провокативной. Потому что тогда родственники пациента обязательно идут на конфликт, идут в суд и будут требовать удовлетворения. Мы должны понимать, что врачебная тайна связана с личным неимущественным правом, а оно умирает вместе со смертью пациента. Это доказывает и документ, который мы выдаем родственникам умершего пациента, - свидетельство о смерти, в котором указаны причина смерти и дата смерти. Мы вольно или невольно эту норму закона нарушаем. Указываем дату смерти – указываем фактически последний день оказания медпомощи, что является предметом врачебной тайны. Если указываем причину смерти, то указываем на часть диагноза.

Иногда указываем такую причину, как, например, сердечная недостаточность. Можно подумать, что люди при этом умирают с бьющимся сердцем. Но люди, в конечном итоге, умирают от остановки сердечной деятельности. Когда пишем – остановка сердечной деятельности, то, конечно, мы с вами лукавим. Не указывая реальную причину смерти, мы пытаемся представить остановку сердца как основную причину смерти. Таким образом, мы все равно нарушаем закон в данном случае и даем информацию.

Поэтому мы должны понимать: правильная модель поведения между медработниками и родственниками умершего пациента – это максимальное уважение и максимальное объяснение той ситуации с человеческих позиций, с медицинских позиций о том, что произошло. Когда мы действуем таким образом, то жалобы со сторонники родственников умерших пациентов, как правило, не возникают судебные процессы. В итоге не возникает потом страшных приговоров.

Очень важный раздел закона, который мы должны знать: информированное добровольное согласие. Помимо этого закона, существует закон, которые дает широкие права пациентам: закон о защите прав потребителей. На сегодняшний день вся медицинская помощь, оказываемая возмездно в РФ: это платные медицинские услуги, это ДМС, - подпадает под действие закона «О защите прав потребителей». Он дает очень серьезные права пациенту, в том числе – в вопросах информирования о медицинской услуге.

В соответствии с этим законом мы должны достоверно, в полном объеме дать пациенту всю интересующую его информацию о состоянии его здоровья и о медицинской услуге, которую предполагается ему оказать. В этом смысле закон, действительно, сделал некоторый шаг вперед. Во-первых, он установил письменную форму этого согласия. В предыдущем законе такой нормы не было, и всегда потом возникали судебные коллизии. Мне много раз приходилось участвовать в таких заседаниях, когда пациент говорил, что я не давал согласия на такое вмешательство, а врач говорил, что нет, это было высказано устно. В этом случае судья требовал доказательства по сути сказанного. Тут возникали проблемы. На все запросы, которые мы отправляли в Минздрав, оно нам всегда отвечало: только в письменном виде.

Сейчас эта норма появилась. Мы информируем пациента в письменном виде о том медицинском вмешательстве, которое ему предполагается. Зачитаю эту норму, чтобы понять ее серьезность и ответственность: первая часть статьи 20 «необходимым условием для медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании представленной медработником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медпомощи, связанные с ними риски, возможные формы медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах медицинском помощи».

Все это является неотъемлемой частью добровольного информированного согласия.Это требует работы с пациентом, но, по сути, это информирование и представляет собой клиническое мышление доктора о своем пациенте. Еще раз – мы должны дать четкую информацию о целях. Рассказать о каждом из методов. Оценить риск каждого метода, его переосмыслить и превратить в реальность для каждого пациента. Далее – оценить последствия и предполагаемые результаты. Все эти принципы добровольного информированного согласия – это то, что в первую очередь для себя должен решить доктор, что и как делать ему с этим пациентом.

Очень важная норма в статье этого закона – отказ от медицинского вмешательства. Мы должны понимать: любой отказ пациента от медицинского вмешательства – читай: означает смерть этого пациента или возникновение тяжелых последствий. Особенно это касается в случае отказа родителей от оказания медицинской помощи их ребенку. Когда в суде на весах правосудия взвешивается оформление медицинской документации, по которой судят судьи, судебные медицинские эксперты о сделанном или несделанном медработником. Да, это – медицинская история, с другой стороны – мощнейший социальный фактор: летальный исход ребенка или летальный исход взрослого человека. Понятно, что в обыденном мышлении (у судей такое мышление) всегда преобладает социальный фактор – летальный исход. Здесь от оформления медицинской документации, ее скрупулезности, выполнения всех своих обязательств как раз зависит, состоится ли приговор или нет.

В законе есть очень провокативная норма. При добровольном информировании о медицинском вмешательстве родителю, гражданину в доступной форме должны быть объяснены возможные последствия такого отказа. В чем тут провокативность? В том, что это – шаг назад. В предыдущем законе было четко написано, что медработник должен четко, через запятую в истории болезни письменно перечислить последствия отказа. Это очень важно. Потому что родственники умершего пациента или родители умершего ребенка всегда на суде говорят одно и то же. Мы ничего не понимали, не осознавали. Потому что речь идет о жизни и смерти нашего ребенка. Мы понимали, что ему грозит серьезное медицинское вмешательство, но боялись, что оно нанесет ему серьезный вред. Поэтому мы от него отказались, и в результате наступила смерть.

Сейчас это четко в законе не написано. Мы должны понимать: если через запятую не перечислим последствия отказа, то в суде потом никогда не докажем, что мы вразумительно объяснили все такому родителю. Скорее всего, без письменного перечисления этих последствий суд будет на стороне умирающей от горя матери.Поэтому здесь никаких вопрос о сложности оформления документации, о своевременности этого оформления быть не может. Мы в Москве имеем массу судебных приговоров в отношении медработников, которые плохо заполнили журнал отказа по госпитализации, в том числе детских медучреждений. Все это было трактовано как неправильное оказание медпомощи, и в данном случае – причинение смерти по неосторожности, со всеми вытекающими последствиями.

Еще один важный момент – отказ от медицинской помощи, когда ребенок или пациент находится в состоянии необходимости экстренной медицинской помощи.Статья так и говорит: «при отказе родителей или законных представителя от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты такового лица». Вроде бы неосуществимая норма. Кто из медработников побежит во время дежурства в суд и доказывать судье, а будет ли судья там ночью? Создается юридическая нелепица.

Но ее можно профилактировать некоторым образом. Для этого руководитель ЛПУ или его зам, или уполномоченное лицо должны сходит на прием к председателю суда и объяснить: мы находимся на территории вашего участка, что существует такая норма. Уверен, что судьи не всегда знают о ней. У нас может возникнуть экстренная ситуация, когда необходима будет экстренная медицинская помощь, а родители отказываются.Давайте заключим соглашение, что у вас будет дежурный судья, а наш доктор в таком случае посылает к нему нарочного с документами медицинскими, и быстро решается вопрос. Понятно, что любой судья, который получит такую документацию, в течение трех секунд никогда не откажет в такой помощи. Он согласится здесь с мнением профессионала, но не родителей. Тут велика цена вопроса: это социальный фактор, летальный исход ребенка.

Мы должны понимать, что такая схема должна быть отработана ЛПУ заранее. ЛПУ Сантк-Петербурга сталкивались с такой проблемой, когда была ситуация переливания крови для ребенка свидетелей Иеговы. Там суды уже кодифицированы по этому вопросу. Судьи решают в пользу профессионалов-медиков, когда решается вопрос, чтобы спасти жизнь ребенку, чем рассматривать представления его родителей о том, что плохо или хорошо. Жизнь ребенка всегда важнее.

На этом я закончу. Теперь вопросы.

Вопросы и ответы

- Как быть с соблюдением врачебной тайны, когда пациенты направляются на МСЭ (медико-социальную экспертизу) из села в город? Все заключения докторов отдаются на руки не больному, а его родственникам, потому что, по сути, он сам не в состоянии доехать самостоятельно, в виде МСЭ по форме 088086.

- Мы должны понять, что не существует врачебной тайны от самого пациента. В соответствии с законом пациент вправе знать свое состояние здоровья, свой диагноз и получить медицинскую документацию. Более того, он вправе обратиться за копией меддокументацией по закону. Мы ее обязаны предоставить в заверенном виде. Это в наших интересах: чтобы потом в суде не появились незаверенные копии и те документы, которые мы не изучали. Такое было в моей судебной практике, когда историю болезни не заверили, а потом в ней вдруг появляются новые документы. ЛПУ очень сложно было интерпретировать, почему был неправильно поставлен диагноз, когда правильный диагноз был очевиден из этих результатов исследований.

Более того, сейчас Минздрав выпустил распоряжение, что медучреждения даже не имеют права брать деньги за копирование этой меддокументации. Копия предоставляется бесплатно пациенту. Очень важный момент.

Если пациента должны везти родственники, то вы должны иметь заявление от самого пациента письменное о том, что он доверяет такому-то родственнику получить его меддокументацию. Если главный врач имеет право удостоверять завещание, то он имеет право удостоверить подпись пациента и передать документацию его родственнику.

- Что делать врачу, если на него жалуются пациенты? Какие его шаги?

Пациент имеет право пожаловаться самому медработнику, и в данном случае медработников получает шанс разрешить конфликт на первичном уровне. Он может попытаться все более детально объяснить пациенту, в частности незаконности его требований, если медработник считает, что это так и есть.

Второй уровень, куда обращается пациент, - к главврачу. По закону он может обратиться к главврачу с претензией. Главврач уже назначает комиссионное расследование, почему возникла данная претензия, данная жалоба и т.д. Здесь у медработника появляется право высказать свою точку зрения на этой комиссии.

Следующий уровень – страховая медицинская организация. Она по каждому такому случаю назначает экспертизу по качеству оказания медпомощи. Экспертом является такой же профессиональный врач из другого ЛПУ. Здесь у медработника всегда есть право высказать свои контраргументы. Он будет ознакомлен с фактами экспертизы страховой медорганизации. Он вправе изложить свою точку зрения и свое видение, свое обоснование. Если это все обосновано, то главврач оформляет претензию в территориальный фонд ОМС, где уже третий эксперт рассматривает акт экспертизы страховой медорганизации, возражения, которые подготовил медработник, и возражения, подготовленные главврачом.

Если ситуация не в сторону медработника, то назначается следующий судебный этап.В данном случае в суде медработник является третьим лицом. Он вправе там тоже изложить свою точку зрения. Может формулировать вопрос к медэкспертам, активно участвовать в этом суде, не просто быть статистом. Имеет право отстаивать там свою позицию, предоставлять информацию, ходатайства и т.д. Он имеет право обжаловать то медицинское экспертное заключение, которое в суде поступает.Он также может обратиться в Национальную медицинскую палату. Такое уже было. Мы смогли невиновным медицинским работникам помочь.

Так что нельзя сказать, что медицинский работник абсолютно беззащитен. Другое дело – мы должны понимать главное, а оно заключается в следующем: в законе есть статья, которая называется «Клятва врача». Ее смысл заключается в следующем: мы, медицинские работники, осознанно идем на то, что являемся во многих случаях этически слабой стороной. Наша сила в том, что мы имеем профессиональные знания. Противоположная сторона, которая нас обвиняет, - пациент – не обладает специальными медицинскими знаниями. Но мы – слабая сторона в том, что нас могут оскорблять, обвинять, к нам могут предъявлять санкции, но мы должны понимать, что этот человек находится в болезненном состоянии. Мы должны пропускать через эту призму все, что нам говорит пациент.

Потому что это, действительно, может быть проявлением болезненности. Еще раз прочитайте клятву, которую вы давали. Давая эту клятву, мы добровольно принимаем на себя массу обязанностей, которыми не обладает другой гражданин РФ. Мы не вправе бить пациента, не вправе огрызаться пациенту. Мы должны в этом смысле попытаться демонстрировать силу воли и профессионализм, - поскольку не уподобляемся тому человеку, который пытается нас оскорбить. Мы должны быть выдержаны, - в этом и есть наш профессионализм.

- Нередко сотрудники «Скорой помощи», приехав на вызов, сталкиваются с агрессивным поведением пациента. Если имеет угроза здоровью и жизни бригаде сотрудников «Скорой помощи», то является ли это основанием в отказе обслуживания такого вызова?

- Является, если эта угроза действительно существует. Но она должна быть определенным образом описана. Такой отказ скорее всего будет обжалован. Потому что, если агрессивная позиция была высказана изначально, то понятно, что никакая группа медработников таких пациентов не удовлетворяет. В данном случае будет конфликт, который будет разбираться. Поэтому важно правильно оформить необходимую для этого медицинскую документацию. Почему? Потому что мы должны там указывать диагнозы. Например, у пациента деливий. Потому что эксперты, которые будут потом анализировать эту медицинскую документацию, знают, что такое деливий. Но мы с вами не перечислили через запятую той сущности, с которой мы столкнулись.

Сразу написали: девилий, и перед экспертом стоит вопрос: соответствует ли этой реальной ситуации? Если я прочитал, что больной продемонстрировал девилий или не девилий? Пишу, что не представляется возможным, что девилий был. Если через запятую я напишу, что больной на меня бросается, собирает на себя каких-то насекомых или видит галюценногенные видения, перечислю все, - тогда эксперт скажет: действительно, больной был в девилии. Он схватил топор и кинулся на меня. Я вышел, обеспечив себе безопасность. Но при этом я сразу вызвал полицию, сообщил на станцию «Скорой помощи» диспетчеру, что должна быть вызвана еще одна «Скорой помощи», потому что этот больной может быть опасен и для себя.

Мы должны всегда четко понимать, но это сложно: агрессия – это проявление болезненности пациента, тогда он не виноват, либо это агрессия в виде проявления какого-то умысла, которое связано с его онтологическим состоянием. Это очень важно. В этом во многом заключается профессионализма врача «Скорой помощи», за это ему честь и хвала.

- У нас в Ростовской области перед любой операцией врач обязан взять расписку у пациента. Требуют расписку, что он дает согласие и не предъявляет никаких претензий к медицинским работникам после операции. Правомерно ли это?

- Это ничего не дает. Эти фразы в том документе, которые подписывает пациент, юридически ничтожны. Они не законны. Пациент после получения медицинской услуги может потом обжаловать ее качество в страховой компании и далее в суде. Такие фразы юридически ничтожны. Их смысл: запугать пациента, чтобы он потом не обращался в правоохранительные органы, но это смешно.

- Ранее всегда медицинская организация сама заверяла копии амбулаторных карт, копии истории болезни. Но в журнале «Заместитель главного врача» №8 рекомендовано заверять эти копии у пациентов. Как вы к этому относитесь?

- Положительно. Мы проявляем уважение к пациенту. Здесь вопрос изначально стоит не о копиях, а о той медицинской документации, которая существует и которую мы ведем. Мы можем попросить пациента удостоверить своей подписью, что диагноз ему известен, что он направляется на такое-то исследование. Таким образом, мы повышаем ответственность пациента за те рекомендации, которые мы ему предлагаем.

Я в свое время предлагал ввести обязательную подпись пациента под подписью медработника для того, чтобы мы избавились от приписок. Мы знаем, что приписки – существенная часть дефектов, которые выявляют страховые компании и которые потом присутствуют в отчетах федерального фонда ОМС. Совсем недавно был скандал в одном субъекте РФ, когда были представлены к оплате случаи пациентов, которые давно умерли.

Конечно, если мы просим пациента расписаться в истории болезни, то это значит, что мы его уважаем и ему доверяем. В ответ мы получим такую же степень доверия.

- Мы давно работаем и можем сравнить, как было в советское время и как сейчас. Складывается впечатление, что медицинские работники с каждым годом падают в пропасть в глазах пациентов, родителей и т.д. Грубо говоря, о нас вытирают ноги все, кому не лень.На мой взгляд, 80% существующих сейчас жалоб, - и не только у нас, везде по ЛПУ, - идет огромный вал жалоб просто злобных, гневных, грязных и т.д. Говоря о том, что мы все это должны делать, - на мой взгляд, мы всю эту ситуацию усугубляем. Потому что возникает момент, когда люди думают, что им можно все. Безнаказанность развращает абсолютно. Наверное, должны быть препоны, за которые не должны заходить те же самые пациенты. Если ты лжешь и огульно обвиняешь, написал: «Врач работает, по-моему, плохо», - как это?

- Это не является клеветой, потому что это – собственное суждение в соответствии с законом.

- Я понимаю. Получается, что мы своим бездействием, молчанием или объяснением ситуации, - это приводит к обратному результату. Именно – к необоснованному потоку злобного отношения к людям. Я вчера прочитал статью. Какой-то фонд опрашивал россиян: антирейтинг профессий, какие профессии они больше всего не хотели бы. Первое место – продавцы. Второе место – уборщицы, дворники. Третье место (с одинаковым количеством %%) – врачи и официанты.

- Я понял вопрос. Идет так называемая люмпенизация профессии. Т.е. мы превращаемся в обслугу. Но, на самом деле, это не совсем так. Очень парадоксальный опрос проводила Лига защиты пациентов и получила парадоксальный ответ. Она спрашивала: хотите ли вы, чтобы медицинские работники были осуждены уголовным судом? 70% опрошенных сказали: нет. Мы не хотим, чтобы врач сидел в тюрьме. Общество понимает, что врач нужен ему. Если тот сядет в тюрьму, то некому будет оказывать медпомощь. А справедливое возмещение, если был дефект медпомощи, пациенты хотят.

Вчера я принимал участие в прямом эфире 5-го канала. Там был человек, который рассказал реальную историю, что она провела в приемном отделении 7 часов. Потом ее подняли в отделение хирургическое. Чтобы вызвать врача, она брала стаканы и бросала их в дверь. Тут, наконец, появился врач, и ей сделали операцию по экстренным показаниям. Вот такая позиция.

Когда Вы говорите, что, по-моему, врач меня лечил плохо, - это абсолютно соответствует демократическому представлению в обществе. Почему? Потому что медицинский работник обладает специальными знаниями в своей профессии. А я, как пациент, не знаю, правильно он меня лечил или нет. Но у меня возникло осложнение. Я вправе думать, что осложнение связано с ненадлежащим оказанием мне медпомощи. Потому что у меня нет специальных знаний. Но для этого я обращаюсь в экспертную организацию, которая мне говорит: вас лечили правильно или неправильно.

Это не является клеветой. У любого здравомыслящего человека должно быть право сомневаться. Другое дело – что мы должны к этому относиться профессионально. Чтобы потом не писали, что зарезали и т.д.

Я знаю массу случаев недостойного поведения. В одной истории болезни было написано: в назидание родственников больной переведен из реанимации в общее хирургическое отделение. Я это сам читал. Это написал не просто врач, а один из докторов медицинских наук. Другого больного он выписал, который умер на следующий день, - только потому, что тот ему надоел. Это было написано в истории болезни. Да, были жалобы у этого пациента. Он поступает на следующий день в другую больницу, где потом умирает. Да, есть и такой подход.

Общество таким образом наэлектризовано, - если мы бросаем в общество вот такой случай в СМИ, то все общество встает на дыбы. Мы должны к этому относиться с пониманием. Почему нужна независимая экспертиза? Чтобы выявлять таких сотрудников и отстранять их от медицинской деятельности. С тем, чтобы они не бросали на остальных тень.

Я понимаю Вашу озабоченность, но в данном случае никаких рецептов быть не может. Только личная дисциплинированность, только личный пример этики и деонтологии. Я не думаю, что в вашем институты идут оскорбления в адрес врачей. (Бывает). Но это же не система. В других ЛПУ – это система. Мы видим, что там руководители ЛПУ не выстраивают линию общения с пациентами и их родственниками, и тогда это получается система.

- Врач вправе отказать в лечении больному, если это не угрожает жизни больного?

- Да, в законе есть такая норма, что это происходит по назначению лечащего врача. Хотя Леонид Михайлович возражал против такой нормы. Потому что на сегодняшний день понятие лечащего врача не отвечает реалиям. Почему это важно? Потому что на сегодняшний день за пациента отвечает не лечащий врач, а заведующий отделением – как реальное должностное лицо. Но есть такая статья, согласно которой лечащий врач вправе отказаться от лечения пациента, но он должен об этом в письменной форме поставить в известность заведующего отделения.

- Вправе ли тогда все врачи отделения отказаться от лечения больного?

- Все врачи не вправе. Руководитель все равно должен назначить ответственного врача.

- Ребенок выписывается под расписку. Дальше родители хотят в плановом порядке направить снова ребенка к нам. Мы вправе отказать им, потому что до этого ребенок был выписан под их расписку?

- Нет. Понимаете, отказ в оказании медицинской помощи не может быть актом мести. В данном случае вы выстраиваете такую модель отношений: вы не выполнили наши рекомендации или ушли пораньше, поэтому не будем вас лечить дальше. Такая норма существовала в предыдущем законе. Там было написано: лечащий врач вправе отказать в лечении пациенту, если он не соблюдает его рекомендации. Но это не значит, что это будет поводом для отказа в медицинской помощи на следующем этапе.

Нельзя отказать в госпитализации, если она мотивирована. Если отсутствуют медицинские показания, то никакой речи о госпитализации быть не может.

- Мы выдаем лист о нетрудоспособности временной маме по уходу за ребенком. Если мама не выполняет наши рекомендации, то мы вправе этот лист по временной нетрудоспособности закрыть?

- Нет. В соответствии с законом вы можете прекратить лечение, но дать рекомендацию, где и в каком месте человек это лечение может получить. Да, у вас может быть психологический конфликт и т.д., но вы должны написать, где ему этот охранительный режим, - где он может продолжить свое лечение, в другом ЛПУ. В этом случае вы должны дать обязательно письменную рекомендацию. Вы говорите там, что отказываете в своем лечении, но не отказываете вообще в медицинской помощи. Там вы говорите, что тогда этапом оказания медицинской помощи будет это, это и это. Тогда вы оправдаете свои действия.

- В ситуации, когда родители отказываются от госпитализации ребенка или прерывают курс лечения с необоснованными основаниями, можно ли рассматривать целесообразным вопрос об обращении в органы социальной опеки, которые рассмотрели бы правоту неисполнения родителями своих обязанностей и лишении их родительских прав?

- Да, вполне. Но другое дело, что была такая попытка осудить маму по поводу отказа от госпитализации ее ребенка, осудить по Семейному кодексу. Потому что там есть статья, что родители обязаны заботиться о детях, их здоровье и т.д. Но в законе написано – право. Родители вправе отказаться. Если они вправе, и никаких предварительных условий закон не предоставляет. Родители вправе отказаться, а за реализацию собственного права наказывать нельзя. Если бы это была обязанность, тогда можно было бы наказывать. Этот судебный процесс до сих пор не закончился. Потому что нельзя заставить воспользоваться правом человека, за не использование права нельзя наказать.

Но здесь важны последствия. Поэтому ЛПУ имеет право обратиться в суд, потому что считает, что это может нанести вред здоровью ребенка. Меня эта норма тоже не совсем устраивает, - тем не менее, это норма закона.

- Ребенка лечат в другой больнице. Все там хорошо, хорошее лечение и т.д. Но где-то на каком-то этапе родители не нашли общий язык с докторами. Теперь обращается родитель к нам и говорит: я хочу, чтобы спицу вытащили у вас. Туда я не хочу обращаться. Я хочу воспользоваться своим правом. Меня вызывает заведующий отделения, и я принял правильное решение, когда сказал, что хорошо, мы долечим вас. Но мы выясняем ситуацию в той больнице. Да, там действительно не нашли общий язык. Вопрос: начинали там лечить, а получим ли мы по ОМС?

- Получите. Вы же продолжили лечение.

- Но сделали ребенку там операцию, а осложнения буду получать я уже здесь. Этот вопрос я все равно решу. Но получилось сегодня так, что в травматологическое отделение нашего института все везут сюда, со всей Москвы.

- Можно ли узнать о положении ординаторов, их юридического положения? Клинические ординаторы, которые приходят учиться.

- Положения закона размыты, но мы должны понимать: по общему правилу оказывают медицинскую помощь специалисты, имеющие сертификат. Значит, локальным внутренним нормативным актом должно быть определено ответственное лицо, кто обучает ординатора и отвечает за его действия. Мы не говорим о случаях, когда вы проходите мимо умирающего и должны ему оказать в любом случае помощь. Что касается всего остального, то – это предмет урегулирования внутренней нормативной практики. Кто отвечает за вашу стажировку, и кто из врачей лечащих или заведующего отделения будет отвечать за ненадлежащее лечение вместо ординатора.

- Родители ребенка могут подать в суд на то, что я помогал врачу, но как ординатор являюсь посторонним лицом?

- Нет. У нас в гражданском праве существует предъявление иска юридическому лицу.Пациент не дифференцирует, кто оказывал медицинскую услугу, какой врач. По закону это обязано делать ему юрлицо. Это юрлицо будет отвечать. Другое дело – если причинен тяжкий вред здоровью или смерть, то здесь включается уголовное судопроизводство. Потому что здесь проводятся уже прокурорские проверки, представителями Следственного комитета, в конечном итоге – суда. В данном случае уже будет проведена глубокая проверка, какие действия и кто из присутствующего персонала делал. Например, в бытность моей учебе в медакадемии, врач вырезал не ту артерию, и больной умер от кровотечения. Тот был кандидатом медицинских наук, получил срок. Всякие случаи бывают. Тут уже возникает персональная ответственность.

По идее, план обучения должен быть официальным. Все, что должен делать ординатор, должно быть закреплено внутренними нормативными актами. Каждый шаг ординатора должен быть закреплен в приказе: сегодня делаем это, завтра это и т.д. Каждое соприкосновение ординатора с врачом согласовано с пациентом. В медицинской академии все госпитализированные давали письменное согласие на то, что с ними будут заниматься курсанты.

- Может ли врач предложить индивидуальную конструкцию. Ребенок не москвич. Мы делаем бесплатную операцию, но саму конструкцию покупают родители. Мы можем предложить им конструкцию швейцарскую или другую? Это правильно?

- Эти действия потом приведут к тому, что эти родители пожалуются в страховую организацию. Дело в том, что наш закон не позволяет софинансирование в системе ОМС. Считается, что в рамках ОМС выбранное лечение должно соответствовать качеству и целесообразности. Скелетное вытяжение или конструкция – решается с медицинских позиций, а не с позиций наличие денег у пациента. Мы должны определить именно с медицинских позиций. Есть статья в законе – приоритеты интересов пациента. Мы должны решить: натяжение – три месяца больной лежит на койке, лишен возможности двигаться и заниматься какой-то деятельностью. Есть статья о приоритетах интересов пациента. Я ее процитирую: «Приоритет реализуется путем оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использованияего времени».

Значит, если мы сажаем пациента на три месяца на скелетное вытяжение, и он лежит три месяца по струнке у нас, и при этом имеем показания к другому методу, который более функционален, тогда мы решаем этого его приоритета. Если пластины нет вообще, то принимается только решение, которое есть в системе ОМС. Если хотите платную услугу, то заключайте с ним договор и на койко-день, и на операцию, и на эту самую пластину. Насчет пластины договариваетесь сами теми дилером, и эта пластина поступает к вам по накладной, и вы указываете в истории болезни, что эта пластина получена таким образом. Потому что только таким образом можно реализовать право пациента на платную медицинскую услугу.

У нас так устроено по закону – либо ОМС, пакет оплаченных услуг. Если пластина не включена туда, то она не может по программе госгарантий пересекаться с ОМС. Либо есть второй пакет – полностью платная медицинская услуга. Потому что судебная практика на сегодняшний день такова. Я вам говорю цитату из письма федерального фонда ОМСЮ что пакетно оказывается бесплатная услуга, пакетно оказывается платная услуга. Тогда два совершенно разных субъекта: в системе ОМС получает бесплатный пакет услуг. Платный пакет – заключается договор. Вы тогда эту пластину сами заказываете, потому что пациент не может ее выбрать. Если вы посылаете его купить там такую-то, то навязываете пациенту модель, нарушаете антимонопольное законодательство.

Я только что аналогичный случай разбирал в досудебном порядке. Смысл такой: в порядке оказания травматологической помощи указано, что пластины должны быть в наличии. Но какой фирмы – это другой вопрос. Вы исходите из собственного положения, какой. Для этого есть общественная организация, которая определяет тариф на ОМС.

Когда принимался закон об ОМС, то мы просили, чтобы было предусмотрено какое-то софинансирование. Нам сказали, что у государства денег достаточно.

- Вопрос и комментарий. Человек шесть лет учится, при этом не имеет возможности работать и получать зарплату из-за отсутствия сертификата. В ординатуре не имеет права работы и не имеет право получать зарплату. Человек имеет полис ОМС, но поступил в Москве в больницу, и получается, что он здесь не имеет квоты. Потому что некоторые металлоконструкции не входят в это ОМС. Ему в итоге положено лежать на скелетном вытяжении месяц. Но он не может получить современную медпомощь высокотехнологичную. Значит, я должна попросить выписаться пациента, поскольку это в пакет ОМС не входит, и поступить на платной основе. Тогда вам все это сделают, и вы это все оплатите.

Вопрос: необходимо изменить законодательство. Как работать учащимся образовательных медучреждений? Второй вопрос: чтобы в ОМС входили высокие технологии.

- Те, кто принимает решения на законодательном уровне, - их дети обычно не должны работать. Они либо учатся за границей, либо за счет родителей живут и учатся здесь. Это – разговор глухого со слепым. Если нас не слышат в правительстве, а их дети учатся за рубежом, то такой проблемы для них не существует. Они считают наши проблемы надуманными. Такова демократия по-российски. Мы хотим, чтобы в законе об образовании это было, но Минобразования нас не слышит, к сожалению.

Второй вопрос – давайте напишем петицию, я ее подпишу.

Л.М. Рошаль:

- Я хотел бы поблагодарить за сегодяшний разговор. Вопросы, которые вы задаете, говорят о том, что нам предстоит об этом не раз. Национальная медицинская палата выступает за то, чтобы те студенты, которые окончили институт и вышли с дипломом, - будут они дальше в интернатуре или в ординатуре, - они должны быть приравнены к врачам. Мы работаем в этом плане.

Один вопрос, который прозвучал здесь в отношении независимой экспертизы. Она не только для того, чтобы имели возможность наказать врача. Наоборот, это – метод досудебного решения споров, когда врача не привлекают к уголовной ответственности, а все вопросы решаются до суда и объективно. Независимая экспертиза, которую мы будем пытаться ввести в России, она будет объяснительная, и такая методика есть. Такая методика в мире отработана. Я думаю, что это будут приветствовать медицинские работники и пациенты. Но для этого нужно время. Сегодня мы к этому не готовы.

Хочу поблагодарить Алексея Анатольевича Старченко за то время, которое Вы нам уделили. Надеюсь, что у нас еще много будет вопросов в будущем. Большое всем, кто нас слышал, и тем, кто этот семинар организовывал.

Вопросы

Чеботарев

Вопрос:

Почему юристы медицинских организаций защищают только интересы медицинской организации и главных врачей.Что может изменить ситуацию?

Отвечает А. Старченко:

Потому, что они наемные работники и исполняют служебные обязанности, предписанные руководителем-работодателем.

Менять надо не эту ситуацию внутри ЛПУ. Надо иметь юриста в ассоциации врачей, который будет работать на Вас – члена ассоциации, как на своего работодателя.

Сергей

Вопрос:

Сейчас в СМИ в медицинских организациях идет спланированная кампания по "борьбе с коррупцией". Подставляют простых врачей, нет ни одного дела на главного врача или руководителя управления. Что вы по этому поводу думаете?

Отвечает А. Старченко:

Такая тенденция есть. С описанной ситуацией в ряде конкретных случаев удалось справиться, но это не приняло характер системы. Полагаю, что первым шагом должно быть описание в медицинской документацииконкретного пациента всех обстоятельств, препятствующих качественному оказанию ему помощи. Этим ответственность переносится с лечащего врача на должностное лицо, не обеспечивающее правильного лечебно-диагностического процесса. Второй этап – сообщение экспертам страховых компаний о таких обстоятельствах, что приведет к увеличению штрафов в отношении ЛПУ, что также может заставить руководство изменить ситуацию. Третий этап – вступление в действенную ассоциацию врачей, которая ставит своей целью не только защиту врача от пациента, но и защиту ВРАЧА от РАБОТОДАТЕЛЯ!

Александр

Вопрос:

Какое значение имеют внутренние порядки медицинской организации?

Отвечает А. Старченко:

Они должны соответствовать федеральным порядкам и уточнять их некоторые нормы, не извращая или отменяя их.

Каждый неудовлетворяющий Вас внутренний порядок может быть Вами обжалован в Минздрав субъекта РФ, Минздрав РФ, прокуратуру субъекта РФ. Если Вы опасаетесь мести за таковое обжалование, то такой порядок следует направить в Палату, которая от своего имени обжалует его в прокуратуре.

Тихончук Екатерина Владимировна

Вопрос:

Вправе ли эксперт при проведении экспертизы качества страховыми компаниями делать заключения или устанавливать причинно-следственную связь между дефектами при оформлении мед. документации и вредом, причиненным или не причиненным пациенту?

Отвечает А. Старченко:

В соответствии с Федерального закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Т.о., эксперт вправе указать на признаки тяжести вреда здоровью и связь этого вреда с дефектом. Если ЛПУ против, то окончательное решение примет суд.

Шишкина Н.С.

Вопрос:

Часто пожилых пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, при госпитализации сопровождают родственники, но имеют ли родственники право подписывать добровольное медицинское согласие (например, дети)?

Отвечает А. Старченко:

Только при наличии доверенности. Доверенность может быть нотариальная или заверенная главным врачом самой медицинской организации, отказать в которой он не имеет права.

Шишкина Нина Семеновна

Вопрос:

Ранее всегда медицинская организация сама заверяла копии амбулаторных карт и копии историй болезни, но в журнале "Заместитель главного врача"№8 рекомендовано заверять эти копии пациентам; как Вы к этому относитесь?

Отвечает А. Старченко:

Положительно, это показывает высокую степень уважения пациента и формирует у него ответственность за исполнение рекомендаций врача.

Суслин Николай Фёдорович

Вопрос:

У нас в Ростовской области перед любой операцией врач обязан взять расписку у пациента,требуют расписку что больной даёт согласие, что он, не предъявляет никаких претензий к медицинским работникам после операции.

Отвечает А. Старченко:

Такая расписка юридически ничтожна, она не освобождает от ответственности врача за причинение вреда жизни и здоровью. Индульгенции в медицине нет.

Вилкова Элла Михайловна

Вопрос:

Как быть с соблюдением врачебной тайны, когда пациенты направляются на МСЭ (к примеру) с села в город и ВСЕ заключения докторов выдаются на руки больному ( и его родственникам, потому как по сути как правило он не в состоянии сам доехать самостоятельно) в виде нарпавления на МСЭ формы № 088/у-06?

Отвечает А. Старченко:

Пациент вправе знакомиться с документацией на его имя.

Родственники могут перевозить опечатанный конверт.

Власова

Вопрос:

Внутренние порядки организации могут защитить врача?

Отвечает А. Старченко:

Исполнение внутренних порядков, противоречащих закону, запрещено. Надо знать федеральные порядки оказания помощи и исполнять их. Внутренние порядки подлежат исполнению только в части, не противоречащей закону и федеральным порядкам и приказам.

Купеева

Вопрос:

Что делать врачу: если на него жалуется пациент и обвиняет, Какие должны быть его шаги?

Отвечает А. Старченко:

Подготовить мотивированную позицию на имя главного врача и отстаивать ее вплоть до суда.

Малаев Михаил

Вопрос:

Алексей Анатольевич! Впервые слышу словосочетания "потребитель медицинской помощи", а также "стандарты оказания медицинской помощи". Что это такое и откуда это?

Отвечает А. Старченко:

Эти словосочетания – результат правоприменения закона «О защите прав потребителей» и Закона РФ № 323- ФЗ.

Малаев Михаил

Вопрос:

Зачем медицинскую помощь выражать через словосочетание "медицинские услуги", которые определяются как "медицинские вмешательства"? Как соотносится определение термина "услуга" и "медицинская услуга"?

Разве не существует разницы между "качеством оказания медицинской помощи" и "качеством медицинской помощи"? Разве у помощи может быть качество?

Отвечает А. Старченко:

Закон РФ № 323- ФЗ «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» определил эти понятия:

«Статья 2. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе:

3) медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг;

4) медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;

5) медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;

7) диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий;

8) лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни;

10) медицинская деятельность - профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях;

13) медицинский работник - физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность;

15) лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения;

21) качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата».

Малаев Михаил Георгиевич

Вопрос:

Уважаемый Алексей Анатольевич! Если ОМС является формой социальной защиты населения, то какое отношение к социальной защите имеет страхование, застрахованные и страховые медицинские организации?

Отвечает А. Старченко:

Закон РФ № 326-ФЗ «ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ определил:

«Статья 2. Правовые основы обязательного медицинского страхования

1. Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Российской Федерации и состоит из Федерального от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

(в ред. Федерального от 01.12.2012 N 213-ФЗ)

Статья 3. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе

Для целей настоящего Федерального закона используются следующие основные понятия:

1) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах обязательного медицинского страхования;

4) страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

5) страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

7) застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом».

Спиридонов Владимир Анатольевич

Вопрос:

Уважаемый Алексей Анатольевич! Я - исполнитель, как сейчас говорят, потенциально криминогенных услуг - врач анестезиолог-реаниматолог.

1.Изложите, пожалуйста, Ваше видение страхования различного вида рисков в медицине.

2. Кто должен быть застрахован: медицинская организация, имеющая лицензию на медицинскую деятельность, медицинский работник - наемный сотрудник медицинской организации (конкретный исполнитель медицинской услуги)или пациент?

Отвечает А. Старченко:

По моему убеждению, страховым случаем должно быть:

1) моральный вред пациента при наличии судебного решения или при наличии досудебного соглашения между пациентом, ЛПУ и страховой компанией;

2) вред здоровью пациента легкой, средней степени и тяжкий вред;

3) летальный исход.

Выплаты должны быть фиксированными по каждому досудебному страховому случаю.

Застраховано должно быть юридическое лицо (медицинская организация), а не врач, для того чтобы не возлагать на врача бремя материальных издержек на покупку страховки.

Источником выплат могут быть средства от штрафных санкций в системе ОМС.

Не включенные в систему ОМС: источник страховых премий – обязательные страховые взносы.

Самое главное: наладить возмещение вне зависимости от вины врача только на основании наличия факта вреда здоровью и жизни или морального. Только в таком случае пациент или родственники умершего пациента удовлетворятся и не станут обращаться в следственный комитет, который в отсутствие обращения не заведет уголовного дело и не передаст его в суд. Приговор - признание вины. Если дело передано в уголовный суд, то возмещение страховое невозможно, т.к. преступление застраховать нельзя! Поэтому все возмещения должны проводиться досудебно, т.е. до признания судом врача виновным в совершении преступления.

Чурсин Александр Александрович

Вопрос:

Нередко сотрудники скорой помощи, приехав на вызов, сталкиваются с агрессивным поведением пациента, родственников или очевидцев.

Вопрос: если имеется угроза здоровью сотрудников бригады СМП, является ли это основанием в отказе обслуживания такого вызова? Может ли наступить уголовная ответственность в случае причинение вреда здоровью пациента вследствие неоказания помощи больному (ст. 124 УК РФ)?

Отвечает А. Старченко:

Полагаю, что нет, если агрессия была вызвана не проявлениями болезни. Документацию необходимо заполнить за пределами досягаемости агрессора.

Если агрессия-проявление болезни, надо продублировать вызов психиатрической бригады и поставить в известность полицию, т.к. агрессия может быть направлена и против соседей и сожителей.

Власова Ирина Александровна, медобозреватель АМИ РИА

Вопрос:

Достаточна ли сегодня правовая база для работы врача - консультанта в аптеке? Нужен ли там врач? Какие формы работы врача - консультанта законны в аптеке, а какие нет? Может ли его зарплата зависеть от прибыли аптеки? Есть ли перспективы у такого сотрудничества? Как и где учиться такому врачу?

Отвечает А. Старченко:

Для работы в аптеке врача нужна лицензия на медицинскую деятельность. Таким врачом может быть, скорее всего, клинический фармаколог. Примером аналогии может быть работа офтальмолога в салонах оптики.

Некрасов Валерий Васильевич

Вопрос:

Почему в ОКБ в Ростове на Дону за хирургическую операцию берут деньги дважды: с клиента и с мед.полиса со всех?

Отвечает А. Старченко:

Это нарушение закона. Надо собрать чеки и обратиться в страховую компанию с требованием провести расследование. СМО предпишет ЛПУ вернуть деньги.

Луговой Валерий Васильевич

Вопрос:

Уважаемый Алексей Анатольевич!

Вопрос о документообороте при оформлении экспертных заключений по обращениям граждан.

Приказом ФФОМС №230 предусмотрены акты МЭЭ, ЭКМП, протоколы оценки КМП, но эти документы не содержат ФИО застрахованного лица. Ответы на поставленные заявителем и/или инициатором экспертизы вопросы не предусмотрены в указанных документах. Это больше финансовый документ.

Какой документ /экспертное заключение/ необходимо выдавать заявителю? При судебном разбирательстве, как правило, назначается судебно-медицинская экспертиза, т.к.экспертное заключение СМО и/или ТФОМС не учитываются как доказательство, хотя и в ряде случаев, приобщается к делу. В нашей практике при назначении суд-медэкспертизы привлекаются работники бюро суд-медэкспертизы, которые оценивают результат, а не процесс оказания медпомощи по медицинской документации. Эксперты КМП, включенные в территориальный реестр не привлекаются (по крайней мере на практике не припоминаю). В этой связи возникает определение юридического статуса эксперта КМП, его подготовки, оплаты его экспертной деятельности и т.д. Национальная медицинская палата совместно с ФФОМС этим вопросом должна озадачиться.

С уважением ТФОМС Тульской области Луговой Валерий Васильевич

Отвечает А. Старченко:

1. Я всегда последовательно критиковал отсутствие данных о пациенте в Акте экспертизы. Все акты перемещаются по организациям, допущенным к персональным данным и предмету врачебной тайны: ЛПУ, СМО, ТФОМС. Сам пациент и его родственники также вправе получить Акт, в котором указана Ф.И.О. пациента.

2. Я считаю, что экспертиза, выполненная СМО – это важнейший этап, результат которого не может не учитываться судом по следующим основаниям:

2.1. ЭКМП выполнена в соответствие с полномочиями СМО и в соответствие с законом № 326-ФЗ, т.е. является законным доказательством.

2.2. Акт ЭКМП является основанием для обращения пациента в суд, т.к. это документ, где указан дефект медицинской помощи, обстоятельства его возникновения и причинно-следственные связи, признаки вины медорганизации со ссылкой на нормативные акты или обычаи делового оборота.

2.3. Обычно в суде я настаиваю, что мне - СМО, как представителю пациента никаких других доказательств и не нужно. СМО представляет Акт ЭКМП в обоснование своей позиции в суд. Если суд сомневается в чем-то, то пусть назначает СМЭ, но ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТА, т.к. пациент уже представил доказательства в форме Акта ЭКМП СМО. Плюс: всегда утверждаю, что у пациента денег нет на СМЭ в его бюджете, а судопроизводство должно не зависеть от кошелька граждан!

Против оплаты СМЭ со стороны медицинской организации я также возражаю, мотивируя это тем, что госучреждение – бюро СМЭ получает деньги из бюджета, вот пусть и отрабатывает свой бюджет!

Опыт показывает, что такая позиция побеждает!

2.4. Грамотно исполненный Акт СМЭ (с мотивировкой, нормативными ссылками, признаками вины причинно-следственными связями) ив судебном деле нужен и для того, чтобы при назначенной СМЭ, эксперты, не согласные с выводами ЭКМП не смогли безаппелляционно их отвергнуть. Акт ЭКМП они обязаны «обсосать», обсудить и мотивированно со ссылками на нормативную базу попытаться опровергнуть, что, конечно же, очень трудно. В этом – ценность Акта ЭКМП – он представляет собой красные флажки для ангажированных экспертов бюро СМЭ.

2.5. Эксперта КМП любой пациент или СМО может включить в состав комиссии СМЭ по ходатайству суду. Закон это позволяет.

2.6. Палата должна заняться научной разработкой проблемы экспертизы и стать ее научно-методическим центром. Приглашаем и Вас к участию в этой работе, т.к. опытные кадры всегда полезны!

Невинский Виталий Анатольевич

Вопрос:

Введение антирабической вакцины -это неотложная помощь? Обязаны ли сотрудники больницы скорой помощи применить пострадавшему ,не имеющему полис ОМС?

Отвечает А. Старченко:

Мой ответ носит характер комментария: из представленной ниже инструкции – вакцинация укушенного носит характер экстренной помощи, которая оказывается вне зависимости от наличия полиса ОМС.

Официальный ответ на это вопрос может дать только Минздрав России, куда мы направим запрос Палаты.

Утверждаю

Главный государственный

санитарный врач

Российской Федерации

Г.Г.ОНИЩЕНКО

26 марта 2009 г. N 01-11/34-09

ИНСТРУКЦИЯ <*> ПО ПРИМЕНЕНИЮ ВАКЦИНЫ АНТИРАБИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРАЛЬНОЙ КОНЦЕНТРИРОВАННОЙ ОЧИЩЕННОЙ ИНАКТИВИРОВАННОЙ СУХОЙ, ЛИОФИЛИЗАТА ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ РАСТВОРА ДЛЯ ВНУТРИМЫШЕЧНОГО ВВЕДЕНИЯ И АНТИРАБИЧЕСКОГО ИММУНОГЛОБУЛИНА

Оказание антирабической помощи

Антирабическая помощь состоит из местной обработки ран, царапин, ссадин, мест ослюнений и последующего ведения антирабической вакцины или, при наличии показаний, комбинированного введения антирабического иммуноглобулина (АИГ) и антирабической вакцины. Интервал между введением АИГ и антирабической вакцины - не более 30 минут.

Местная обработка ран

Местная обработка ран (укусов, царапин, ссадин) и мест ослюнений, должна начинаться немедленно или как можно раньше после укуса или повреждения. Она заключается в обильном промывании в течение нескольких минут (до 15 минут) раневой поверхности водой с мылом или другим моющим средством (детергентом) или в случае отсутствия мыла или детергента место повреждения промывается струей воды. После этого края раны следует обработать 70%-ным спиртом или 5%-ным водно-спиртовым раствором йода.

По возможности следует избегать наложения швов на раны.

Наложение швов показано исключительно в следующих случаях:

  • при обширных ранах - несколько наводящих кожных швов после предварительной обработки раны;
  • по косметическим показаниям (наложение кожных швов на раны лица);
  • прошивание кровоточащих сосудов в целях остановки наружного кровотечения.

При наличии показаний к применению антирабического иммуноглобулина его используют непосредственно перед наложением швов (см. раздел Доза антирабического иммуноглобулина (АИГ)).

После местной обработки ран (повреждений) немедленно начинают лечебно-профилактическую иммунизацию.

Лечебно-профилактическая иммунизация

Показания. Контакт и укусы людей больными бешенством животными, животными с подозрением на заболевание бешенством, дикими или неизвестными животными.

Противопоказания. Отсутствуют. Беременность не является противопоказанием.

Подробная схема лечебно-профилактической иммунизации и к схеме представлены в таблице лечебно-профилактических прививок антирабической вакциной и антирабическим иммуноглобулином (АИГ).

Лечебно-профилактической иммунизации подлежат все лица, подвергшиеся риску заражения бешенством. Если имеются показания к комбинированному лечению, то сначала вводится АИГ и не более чем через 30 мин. после него вводится антирабическая вакцина.

Схема лечебно-профилактических прививок антирабической вакциной и антирабическим иммуноглобулином (АИГ)

Категория поврежденияХарактер контактаДанные о животномЛечение
1Нет повреждений кожных покровов, нет осложнений кожных покровов, нет ослюнений слизистыхБольное бешенствомНе назначается
2Ослюнения неповрежденных кожных покровов, ссадины, царапины, поверхностные укусы туловища, верхних и нижних конечностей (кроме головы, лица, шеи, кисти, пальцев рук и ног), нанесенные домашними и сельскохозяйственными животнымиЕсли в течение 10 суток наблюдения за животным оно остается здоровым, то лечение прекращают (т.е. после 3-ей инъекции). Если лабораторно доказано отсутствие бешенства у животного, то лечение прекращают с момента установления отсутствия бешенства. Во всех других случаях, когда невозможно 10-дневное наблюдение за животным (убито, погибло, убежало, исчезло и пр.), лечение продолжить по указанной схемеНачать лечение немедленно: вакцина по 1,0 мл в 0, 3, 7, 14, 30 и 90 день
3Любые ослюнения слизистых оболочек, любые укусы головы, лица, шеи, кисти, пальцев рук и ног, гениталий; одиночные или множественные глубокие рваные раны, нанесенные домашними и сельскохозяйственными животными. Любые ослюнения и повреждения, нанесенные дикими плотоядными животными, летучими мышами и грызунамиЕсли имеется возможность наблюдения за животным и оно в течение 10 суток остается здоровым, то лечение прекращают (т.е. после 3-ей инъекции). Если лабораторно доказано отсутствие бешенства у животного, то лечение прекращают с момента установления отсутствия бешенства. Во всех остальных случаях, когда невозможно наблюдение за животным, лечение продолжить по указанной схемеНачать немедленно комбинированное лечение антирабическим иммуноглобулином: АИГ в 0 день (см. Доза антирабического иммуноглобулина (АИГ)) и антирабической вакциной: КОКАВ по 1,0 мл в 0, 3, 7, 14, 30 и 90 день

Супрунов Олег Вадимович

Вопрос:

Уважаемый Алексей! В ЛПУ приезжают эксперты вооруженные некими рекомендациями. Среди авторов и Ваше имя. Привожу отрывок, из которого следует, что СМО присвоили фактически себе право не финансировать лечение больных, состояние которых, несмотря на усилия врачей, ухудшилось или наступила смерть. На мой взгляд, это за пределами морали и здравого смысла. Прокомментируйте, пожалуйста. Привожу отрывок, на который ссылаюсь (попросил у одного из экспертов). «Требования к МЭЭ и ЭКМП по оценке протоколирования в медицинской документации добровольного информированного согласия пациента - застрахованного лица на медицинское вмешательство, консилиума врачей, патологоанатомического вскрытия, реанимационных мероприятий и обоснования формы оказания медицинской помощи».

Отвечает А. Старченко:

В соответствие с нормами действующего законодательства оценке подлежит не сам летальный исход, как таковой, т.к. он всегда остается летальным, а качество медицинской помощи по обращению пациента, которое закончилось летальным исходом.

Причем, по всей видимости, автора вопроса интересует не теоретическая модель оценки, а практический ее результат – ответственность за летальный исход пациента, поступившего в крайне тяжелом состоянии. Этот результат в зависимости от целей оценки выводы может носить разнонаправленный характер.

1. В системе ОМС действует ряд положений, обязывающих эксперта оценить объем, качество и условия предоставления медицинской помощи.

При этом часть 3 статьи 64 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» прямо указывает, что: «Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с Российской Федерации об обязательном медицинском страховании».

Однако законодательство РФ об ОМС, в частности Закон РФ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» не содержит норм и правил оказания медицинской помощи, а имеет лишь упоминание в ч. 4 статьи 35 «Базовая программа обязательного медицинского страхования» о том, что: «Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».

В части 4 статьи 44 Закона РФ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» косвенно упомянуты стандарты: «4. При ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений: 11) примененные медико-экономических стандарты».

Основополагающая же статья 40 Закона РФ № 326-ФЗ, регулирующая организацию контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, вообще не содержит упоминания о правилах, порядках или стандартах оказания медицинской помощи.

Часть 6 статьи 40 Закона РФ № 326-ФЗ определяет, что: «6. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи».

Понятие дефекта в оказании медицинской помощи в Законе РФ № 326-ФЗ отсутствует.

В главном подзаконном акте – приказе ФОМС от 01.12.10 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», в п. 5 указанного Порядка объявлены цели контроля в системе ОМС, в т.ч.: «5. Цели контроля: 5.3. предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и / или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и / или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами».

Пункт 21 Порядка четко определяет, что экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи.

Пункт 80 Порядка фактически вводит в действие методику проведения медико-экономической экспертизы, обязывая специалиста-эксперта осуществлять: выборочный контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медицинских услугах с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи.

Помимо указанных выше норм, приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию введена в действие императивная норма - Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), которым СМО предписывается применение финансовых и штрафных санкций, в т.ч.:

«3.2.5. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).

3.2.3. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавших риск возникновения нового заболевания».

Таким образом, специальное законодательство по ОМС определяет следующие императивные нормы, признающие качество оказанной пациенту медицинской помощи ненадлежащего качества, приведшее к летальному исходу:

- оценка правильности выбора медицинской технологии,

- степени достижения запланированного результата;

- установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Общие нормы Закона РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дополняют требования к качеству оказания медицинской помощи. Пункт 21 статьи 2 Закона РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет качество медицинской помощи как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Как справедливо заметил автор вопроса: запланировать летальный исход в стационаре нельзя!

Статьей 2 Закона РФ № 323-ФЗ установлено:

«3) медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг;

4) медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;

8) лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни».

Из этих определений следует, что планирование у пациента летального исхода в стационаре не соответствует цели оказания медицинской помощи, т.к. целью ее оказания является – поддержание и (или) восстановление здоровья, улучшение или облегчение состояния (заболевания) или создание условий (терапевтическим, хирургическим или иным вмешательством) для выздоровления пациента от имеющегося заболевания. Летальный исход в данном контексте не может являться целью лечебного процесса, а может быть всего лишь косвенным или условным допущением. Косвенность данного допущения следует из буквального текста статьи: «Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья ». Именно из этой фразы вроде бы следует, что в ряде случаев восстановление здоровья невозможно, поэтому допускается его всего лишь поддержание. А вот дальше законодатель вроде бы оставил для нас поле для размышления: если поддержание здоровья не увенчалось успехом, то вроде бы наступает его крайняя противоположность (крайняя степень нездоровья) – летальный исход. Именно этим объясняется косвенность или условность допущения летального исхода в законе, хотя, конечно, это обстоятельство – грубое несовершенство действующего законодательства, т.к. определение, условия и обстоятельства летального исхода, наряду с понятием здоровья, должны присутствовать в основном здравоохранном законе страны. Отсутствие указанной терминологии, наряду с отсутствием определения дефекта медицинской помощи, способствует неопределенности экспертных решений о правомерности или «законности» летального исхода. Смерть – закономерный исход всего живого. Поэтому для эксперта и лечащего врача важен ответ на вопрос о «законности» данного летального исхода, который в системе ОМС в настоящее время, к глубокому сожалению, решается исключительно из буквального текста действующего закона:

1) дефектом оказанной медицинской помощи является отсутствие планирования любого исхода в медицинской документации;

2) планирование исхода в стационаре означает достижение этой цели в кратчайшие сроки и с минимальными затратами;

3) планирование летального исхода в стационаре в кратчайшие сроки и с минимальными затратамине соответствует п. 3, 4, 8 статьи 2 Закона РФ № 323-ФЗ;

4) в стационаре разрешено планирование исходов лечения без создания риска прогрессирования имеющегося заболевания или риска возникновения нового заболевания;

5) каждый страховой случай в системе ОМС с летальным исходом – случай ненадлежащего качества оказания медицинской помощи по признаку п. 21 ст. 2 Закона РФ № 323-ФЗ - отсутствия достижения запланированного результата.

Прошу прощения, но описанная выше логика соответствует логике депутатов Государственной Думы РФ, принявших Закон РФ № 323-ФЗ.

Исходя из логики косвенного допущения летального исхода, для пациента, его родственников, лечащего врача и эксперта важнейшим является не понятие качества, изложенное в законе, а понятие дефекта медицинской помощи. Только конкретное понимание термина дефекта может быть профилактикой его возникновения. Исходя, из этого, ответственность в системе ОМС должна возникать в тех случаях, когда летальный исход у пациента, в том числе и в крайне тяжелом состоянии, наступает в результате дефекта медицинской помощи:

- несоответствия медицинской помощи (медицинской услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законодательством или условиям договора;

- нарушений требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти (стандарты и порядки оказания медицинской помощи);

- нарушений обычаев делового оборота, обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения;

- нарушений требований безопасности медицинской услуги;

- несоответствия медицинской помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (медицинская услуга) обычно оказывается, выразившимся в причинении вреда жизни и здоровью застрахованных (пациентов); - нарушением прав застрахованных;

- неоптимального выбора технологии оказания медицинских услуг (неправильная диагностика, затрудняющая стабилизацию имеющегося у пациента заболевания; создание условий для повышения риска прогрессирования имеющегося заболевания и для возникновения нового патологического процесса; нерациональное использование ресурсов медицинского учреждения);

- нарушений правил оформления медицинской документации.

С целью избегания конфликта с экспертом страховой медицинской организации в медицинской карте стационарного больного, поступившего в стационар в крайне тяжелом состоянии, следует изложить «протокол клинического мышления лечащего врача» - «Риск летального исхода», в котором указать:

- на допущение риска летального исхода при выполнении лечебно-диагностического плана (%);

- перечислить патогенетические механизмы реализации риска летального исхода, т.е. узловые звенья танатогенеза, в т.ч. возможные осложнения течения болезни (цепь осложнений) и применяемых методов ее лечения;

- перечислить меры для предотвращения возникновения осложнений течения болезни (прерывание их цепи) и применяемых методов ее лечения, своевременного их выявления и лечения.

2. Оценка в гражданском судопроизводстве при подаче родственников иска о возмещении материального и морального вреда может иметь и другой характер.

В случае иска о возмещении материального вреда суд должен руководствоваться нормой статьи 1095 Гражданского Кодекса РФ, которая определяет основания возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков услуги: вред, причиненный жизни, здоровью вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге, подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу (исполнителем), независимо от его вины и от того, состоял потерпевший с ним в договорных отношениях или нет.

При таком подходе (ГК РФ) летальный исход не может быть представлен в качестве преимущества оказанной медицинской услуги, а, скорее всего как недостаток услуги, который тоже должна носить не абстрактный, а конкретный характер. Поэтому в заключении эксперта также должен быть указано конкретное воплощение дефекта медицинской помощи.

В случае иска о возмещении морального вреда, понесенного родственниками умершего пациента, основными условиями по компенсации морального вреда являются:

1) факт претерпевания морального вреда;

2) неправомерное действие причинителя вреда;

3)причинная связь между неправомерным действием и претерпеванием морального вреда;

4) вина причинителя вреда.

3. В уголовном судопроизводстве, когда речь идет об анализе медицинской деятельности конкретного врача, для возникновения ответственности за причинение смерти по неосторожности (часть 2 статьи 109, УК) или за оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности (статья 238 УК РФ) должно быть доказано, что летальный исход обусловлен конкретной формой вины медицинского работника:

- легкомыслие - лицо предвидело возможность наступления вреда в результате своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на его предотвращение;

- небрежность - лицо не предвидело возможностинаступления вреда в результате своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло его предвидеть;

и наличием прямой причинно-следственной связи между действием (бездействием) врача и последствием - исходом оказания медицинской помощи.

Конечно, в данном случае, ответственность для врача – огромна! И наличие крайне тяжелого состояния пациента, как показывают ряд приговоров, никак не смягчает эту ответственность.

Дмитрий

Вопрос:

Как быть врачу. если его обвиняют? Куда обращаться?

Отвечает А. Старченко:

Если это гражданский процесс – врач может сам давать пояснения и предоставлять доказательства в качестве третьей стороны. Он вправе иметь представителя – опытного врача или юриста, который будет от его лица участвовать в суде.

Если это уголовное дело, то надо найти адвоката, возможно, имеющего медицинское образование.

Палата имеет ряд адвокатов, которые на досудебном уровне проконсультируют врача.

Можно обратиться в Палату за помощью, которая постарается ее оказать.