Качество медицинской помощи: как в России чиновники стимулируют врачебные дефекты
27.02.2013
В системе ОМС России давно прочно утвердилась порочная практика двусмысленностей и правовых неопределенностей, в основе которой лежат амбиции менеджеров от здравоохранения рулить процессом, но при этом не отвечать за последствия рулежа.
С принятием Закона РФ от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» к полномочиям Минздрава России было отнесено утверждение типовых форм договоров, действующих в системе ОМС:
- договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ст. 38 Закона РФ № 326-ФЗ);
- договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 39 Закона РФ № 326-ФЗ).
Статьи 40 и 41 Закона РФ № 326-ФЗ вводят глобальную ответственность в системе ОМС за неисполнение условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию со стороны страховой медицинской организации к учреждению здравоохранения. В то время как статья 38 Закона РФ № 326-ФЗ вводит глобальную ответственность страховой медицинской организации перед Территориальным фондом ОМС за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
Создается впечатление о наличии баланса сдержек и противовесов в системе ОМС.
Но на практике – все с точностью до наоборот.
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2010 N 1184н была утверждена типовая форма договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, включающая перечень нарушений договорных обязательство со стороны СМО.
Однако утвержденная приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2010 N 1184н типовая форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не содержала перечня и размеров финансовых и штрафных санкций к медицинской организации со стороны СМО. Правовая неграмотность чиновников Минздравсоцразвития России привела к тому, что нормативный документ в виде проекта приказа МЗ и СР РФ о правилах ОМС, содержащий перечень и размеры санкций, был отклонен Минюстом России при попытке его государственной регистрации. И правльно был отклонен, т.к. не соответствовал требованиям ГК РФ, где четко указано, что утверждение размеров штрафов и пени – прерогатива закона или договора.
Но амбиции чиновников не могли остаться неудовлетворенными
И родилось знаменитое письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 15.03.2011 N 1257/30-4/и «О реализации приказа ФОМС от 01.12.2010 N 230», где был приведены и перечень, и размеры санкций в системе ОМС.
Беда только в том, что данное письмо ФОМС не является нормативным актом и не порождает никаких правоотношений, о чем нас известило письмо Генеральной прокуратуры РФ от 27.04.11 г № 72/1-812-11.
Нормативного правового акта нет, но амбиции рулить остались
Так, применение финансовых санкций к учреждениям здравоохранения было перенесено из сферы правовой в сферу «по понятиям»: ФОМС давил на ТФОМС, ТФОМС давили на управления здравоохранением субъектов и учреждения здравоохранения, чтобы те заключили дополнительные соглашения о санкциях с СМО. Прямо, как в сказке про репку! Но не все медицинские организации сдались, и в настоящее время начались арбитражные процессы о неправомерности применения финансовых санкций в системе ОМС отдельных субъектов РФ.
В 2011 году приказом МЗ и СР РФ № 1030н была утверждена новая форма типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования с «Перечнем санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору».
Но опять-таки санкций к учреждениям здравоохранения в системе ОМС нет: ни законных, ни договорных.
И вот 19 декабря 2012 года Федеральный фонд ОМС распространил письмо № 9732/30-5/и, где сообщил, что неотъемлемой частью договора (?!), типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2010 N 1184н, является ответственность сторон за невыполнение условий договора, в том числе ответственность медицинской организации в соответствии со и Федерального закона.
Юристы журнала «Менеджер здравоохранения», объясните нам, горе-читателям, как может быть неотъемлемой частью типового договора то, чего в нем нет?
И далее ФОМС дезавуирует свое от 15.03.2011 N 1257/30-4/и "О реализации приказа ФОМС от 01.12.2010 N 230", и предлагает: «В рамках деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в соответствии с к правилам ОМС, считаем целесообразным определить размер последствий неисполнения медицинской организацией принятых по договору обязательств, единый для всех медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации».
Вот и печальная развязка!
Состав этой самой комиссии по разработке территориальной программы ОМС объявлен часть. 9 статьи 36 Закона РФ: представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители профессиональных союзов или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.
Насмешка о паритетных началах! Всем давно предельно ясно, что чиновники территориальных фондов и этих комиссий – подневольные люди «владельцев» субъекта РФ и не могут объективно рассматривать вопрос о санкциях к медицинским организациям, которые являются их, т.е. государственной собственностью. ФОМС уготовил им роль унтерофицерской вдовы, которая сама себя оштрафовала.
О каких паритетных началах идет речь, если потребителей медицинской помощи, заинтересованных в надлежащем качестве, практически в этой комиссии никто не представляет!
Передача прав установления финансовых санкций в регионы – путь к их обнулению!
Или нам чиновники ФОМС и ТФОМС расскажут о моральной ценности экспертизы без финансовых санкций????
Результат не заставил себя ждать: практически все субъекты РФ стали поднимать вопрос о снижении финансовых санкций за ненадлежащее качество медицинской помощи! Вот и начался процесс развала и без того невысокого и надлежащего качества предоставления медицинской помощи.
И Минздрав России усугубляет это процесс со своей стороны фронта борьбы с пациентами. Минздравом России установлены нормы, стимулирующие оказание медицинской помощи ненадлежащего качества системой штрафных санкций к страховой медицинской организации.
На сайте Минздрава России вывешен проект приказа от 2 ноября 2012 г. «Об утверждении порядка проведения патологоанатомических вскрытий», в котором в качестве объективной (?!) причины расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов указано: «трудность диагностики заболевания: использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но диагностические возможности данной медицинской организации, не позволили поставить правильный диагноз» (п. 26.3.1 Порядка проведения патологоанатомических вскрытий).
Значит, пациентов-налогоплательщиков обрекают на законную смерть от получения медицинской помощи в учреждениях, где отсутствует необходимое оборудование? А как так может случиться, что такое учреждение существует? А как возможно, что туда направляют, как на эшафот пациентов? Это же вопиющее нарушение требований ст. 37 Закона РФ № 323-ФЗ, которой установлено обязательство соответствия оказания медицинской помощи порядкам и стандартам оказания медицинской помощи, которые включают перечень оснащения и оборудования.
Ситуация, при которой диагностические возможности медицинской организации не позволили поставить правильный диагноз – ситуация вне закона! Такая ситуация не может быть правилом, она – исключение из правил, условия и обстоятельства наступления которого должны быть четко описаны в нормативном акте.
Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. N 1355н утверждена новая форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, опять-таки без финансовых санкций к медицинской организации
Одновременно к СМО со стороны ТФОМС за нарушения деятельности СМО по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи предъявляется штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения, т.е. в размере нескольких сот тысяч или миллионов рублей.
На лицо - несоответствие соотнесения штрафных санкций в системе ОМС: медицинская организация реально способная нанести вред жизни и здоровью гражданина и причинить смерть несет ответственность несоизмеримо финансово низкую по сравнению с организацией (СМО), которая не несет абсолютно никакой социальной опасности для гражданина ненадлежащим исполнением бюрократических формальностей (проведение экспертизы, заполнение акта экспертизы, соблюдение сроков и объемов экспертиз), но которая отвечает несоизмеримым объемом финансового штрафа.
При этом необходимо учесть и социальные последствия для общества и гражданина подобного несоответствия штрафных санкций:
- вред жизни и здоровью гражданина, причиненный медицинской организацией, имеет существенное значение для последующих расходов на долечивание или исправление дефектов, возникновению обязательств государства по содержанию инвалида, либо вообще не подлежит коррекция в виде летального исхода;
- в то время как ненадлежащее исполнение СМО обязанностей перед застрахованным лицом, как правило, не приводит к возникновению вреда его жизни и здоровью или возникновению у государства обязательств по его содержанию в результате инвалидности.
Сам подход Минздрава России крайне порочен – он стимулирует причинение вреда здоровью пациентов и способствует увеличению дефектов качества медицинской помощи. Если эксперт страховой компании не выявил дефект оказания медицинской помощи – к страховой компании применяют небольшой штраф – 10% от «переплаченной» суммы за оплату медицинской помощи ненадлежащего качества. А если эксперт страховой компании «перевыявил» дефект, т.е. страховая компания необоснованно исключила из оплаты часть медицинской помощи, показавшейся эксперту ненадлежащей, то страховую компанию штрафуют аж на 10% суммы средств, перечисленных ТФОМС на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения.
Что более опасно для пациента? Конечно, первый случай более опасен для пациента – дефект экспертом не выявлен, он будет тиражироваться, он, в конечном счете, может «убить» пациента! А штраф за это – минимален!
Во втором случае эксперт искал дефекты, вникал в оказание медицинской помощи, но немного «перебдел» - дефекта реально не было, пациент был в безопасности! Денежные средства можно легко вернуть медицинской организации! А штраф – огромен!
Старченко А.А.
НП «Национальная медицинская палата»
Другие новостиАппаратные совещанияНовости отраслиНовости членов Национальной Медицинской Палаты
Эксперты: Врачи защищают жизни, а не оказывают услуги. Их труд не равен стрижке
21.03.2024
"Врачи стоят на защите наших жизней и здоровья, но никак не оказывают услуги. Их труд не должен приравниваться, например, к стрижке в парикмахерской или маникюру. Без этих услуг человек может обойтись, а вот без медицинской помощи в тяжелой ситуации - нет", - поясняет один из авторов законопроекта, депутат Госдумы Юлия Дрожжина. Но из-за таких вот словесных противоречий врачи нередко попадают под возбуждение уголовных дел.
15.03.2024
Президент Путин поручил СК РФ рассмотреть вопрос о привлечении Национальной медицинской палаты к расследованию уголовных дел против медработников. Профессиональная организация могла бы дать экспертное заключение в делах о так называемых врачебных ошибках. Президент Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль говорит, что они с коллегами давно продвигают идею независимой экспертизы, и считает поручение президента важным шагом в этом направлении. Однако эксперты-юристы сомневаются, что такую инициативу сейчас удастся реализовать.
Нацмедпалата заявила о возможности привлекать любых специалистов к медицинским экспертизам
12.03.2024
Союз медицинского сообщества "Национальная медицинская палата" способен привлекать любых экспертов к работе, связанной с медицинскими делами. На протяжении десяти лет в организации работает центр независимой медицинской экспертизы, сообщил ТАСС президент НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, президент Нацмедпалаты Леонид Рошаль.
Рошаль призвал исключить понятие "медицинская услуга"
12.03.2024
Президент Национальной медицинской палаты отметил, что эти изменения никак не ухудшают положения пациентов. Такой термин, как "медицинская услуга", необходимо исключить полностью, врачи в России оказывают медицинскую помощь. Такое мнение ТАСС высказал президент НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, президент Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль.
Путин поручил рассмотреть привлечение Нацмедпалаты к расследованию дел о врачебных ошибках
11.03.2024
Срок исполнения установлен до 1 июня 2024 года. Президент России Владимир Путин поручил рассмотреть целесообразность привлечения Национальной медицинской палаты к расследованию уголовных дел в отношении медиков, совершивших ошибки, сообщается на сайте Кремля.
Медики получили методичку о том, как реагировать на хамское поведение пациентов
05.02.2024
Хамское отношение пациентов к медикам в России — весьма распространенное явление. Вместо благодарности за помощь врачи и медсестры часто получают от болезных богатые порции оскорблений, нередко выраженных в нецензурной форме.
Не то чтобы терпению людей в белых халатах настал предел, но юристы твердо решили рекомендовать им не спускать ситуацию на тормозах и не давать себя в обиду. Совместно с филологами юристы крупнейшего в стране объединения медиков — Национальной медицинской палаты — проанализировали судебную практику и составили подробную методичку на тему, как действовать, если кто-то обзывается.
Роль и значение Союза «Нацмедпалата» в российском здравоохранении
02.02.2024
Выступление Президента Союза «Национальная медицинская Палата», сопредседателя Центрального штаба ОНФ Л.М.Рошаля на «Дне здоровья» на ВДНХ 2 февраля 2024 г.
Врач не обслуга. Рошаль рассказал, зачем нужно объединить всех медиков РФ
20.10.2023
Целевиков, которые не вышли на работу в то место, которое оплатило их обучение, нужно штрафовать. Медицину следует прекратить воспринимать как услугу. А врачам следует объединиться в одно сообщество. Так считает Леонид Рошаль и эксперты, принявшие участие в съезде Национальной Медицинской палаты.
IX Съезд Союза медицинского сообщества «Национальная Медицинская Палата»
19.10.2023
Его основная тема - участие профессиональных и территориальных некоммерческих медицинских организации в решении проблем российского здравоохранения. В первый день его работы представители медицинского сообщества обсудят широкий круг тем: организация работы по аккредитации врачей, разработка клинических рекомендаций и деятельность Научно-практического совета, создание и актуализация профессиональных стандартов, а также аккредитация образовательных мероприятий. Также будет проведен анализ положительных практик в деятельности членов союза «НМП».
Леонид Рошаль: Необходимо повышать юридическую грамотность врачей
19.10.2023
Основная задача Национальной медицинской палаты - поднять квалификацию всего врачебного сообщества. Чтобы каждый гражданин, который обращается к врачу, ушел удовлетворенным. Да, это не просто. Тут немало проблем. Но прежде всего нужно совершить глобальные перемены в медицинском образовании. И мы этим занимаемся.
