Очная экспертиза качества медицинской помощи с позиции законодательства об обязательном медицинском страховании

24.01.2013

В выпуске Российской газеты от 17 августа 2012 г. № 5862 (189) было опубликовано высказывание нового председателя Федерального фонда обязательного медицинского страхования Н.Н. Стадченко, касающееся защиты прав застрахованных лиц непосредственно в медицинском учреждении: «В чем, к примеру, преимущество очных экспертиз, когда наши специалисты проверяют качество лечения во время нахождения больного в стационаре? Ведь раньше экспертизы проводились по документам после выписки больного, когда уже ничего нельзя было изменить. Мы лишь констатировали ошибки, указывали на них, могли финансово наказать лечебное учреждение, однако легче пациенту от этого не становилось. Теперь же по нашему указанию в случае необходимости собирается консилиум, принимается решение о переводе больного в другое лечебное учреждение. Своеобразные посты качества внедрены практически во всех медицинских учреждениях Кубани. Там постоянно дежурят специалисты страховых компаний, к которым можно обратиться по всем вопросам, связанным с оказанием и качеством медицинских услуг». По-мнению автора статьи, понятие очной экспертизы качества медицинской помощи и введение подобных инициатив не соответствуют нормам законодательства об обязательном медицинском страховании и Федерального закона Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации.

Понятие очной экспертизы качества медицинской помощи введено Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок), утвержденным приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230.

Однако Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее – Закон № 326ФЗ) формулировка очная экспертиза качества медицинской помощи не предусмотрена.

В п. 7 ст. 40 Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Закона № 326-ФЗ указано: экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Таким образом, эксперт качества медицинской помощи (далее – КМП) – это, как правило, внештатный сотрудник, работающий в учреждении здравоохранения и выполняющий для страховой медицинский компании по договору подряда экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Поэтому организация «своеобразных постов качества практически во всех медицинских учреждениях Кубани» – нереальный факт, т. к. в соответствии с законом такие посты качества должны включать врачей-специалистов по всем специальностям, имеющих право выполнять очные экспертизы КМП. Подобный же «своеобразный пост качества» в учреждении здравоохранения – это, по сути, поликлиника в поликлинике!

В соответствии с п. 6 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в т. ч. оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Следовательно, очная экспертиза КМП – это очное выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в т. ч. очная оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Очная экспертиза КМП проводится в процессе оказания медицинской помощи, т. е. до достижения результата лечения, следовательно, эксперт не сможет оценить ни одну из важнейших составляющих КМП:

правильность выбора медицинской технологии, т. к. еще до конца не известен результат этого выбора – исход лечения;

степень достижения запланированного результата, т. к. в отсутствие данных о результате лечения невозможно оценить степень достижения этого недостигнутого результата к запланированному результату;

причинно-следственные связи выявленных дефектов в оказании медицинской помощи, т. к. при неоконченном лечении не может быть установлен исчерпывающий перечень возникших осложнений, а также не могут быть определены исход лечения и полный перечень возможных дефектов в оказании медицинской помощи.

Таким образом, вводимые п. 36 Порядка понятие и содержание очной экспертизы КМП не соответствуют определению экспертизы КМП, установленному п. 6 ст. 40 Закона № 326-ФЗ. Важно отметить, что и само процессуальное содержание очной экспертизы КМП в форме информирования застрахованного лица – пациента о степени соответствия оказываемой ему медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи может рассматриваться как вмешательство в оказание медицинской помощи. Врач-эксперт, представляя страховую медицинскую организацию, не вправе в отсутствие лицензии у последней оказывать медицинскую помощь.

Любое вмешательство представителя страховой медицинской организации в процесс оказания медицинской помощи будет рассматриваться, с одной стороны, как безлицензионная деятельность, а с другой стороны, лишит страховую медицинскую организацию статуса независимого эксперта КМП и, наоборот, при возникновении вреда жизни и здоровью осложнит ситуацию отнесением страховой медицинской организации к соответчику наряду с учреждением здравоохранения по иску о возмещении вреда здоровью при оказании медицинской помощи.

Таким образом, упомянутые сотрудники страховой медицинской организации в отсутствие лицензии на медицинскую деятельность осуществляли таковую в форме консультаций, клинических профессорских обходов, медицинских консилиумов пациентов, разборов клинических случаев и коррекции планов обследования и лечения пациентов. Налицо грубое нарушение лицензионного законодательства – оказание медицинской помощи в отсутствие лицензии. Также необходимо отметить, что участие экспертов в обследовании и лечении пациентов в указанных в интервью председателя ФОМС формах (консилиум) свидетельствует о том, что экспертиза КМП по данным законченным страховым случаям, по которым осуществлено безлицензионное вмешательство в тактику обследования и лечения, невозможна. Обратимся к установленному ст. 48 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее – Закон № 323-ФЗ) определению понятия консилиум врачей.

Таким образом, консилиум врачей или консультация врача-специалиста отвечают требованиям пп. 5 и 10 ст. 2 Закона № 323-ФЗ, являются медицинским вмешательством, на выполнение которого требуется наличие лицензии на медицинскую деятельность.

Вмешательство экспертов страховой медицинской организации, к тому же безлицензионное, в медицинскую деятельность учреждения здравоохранения исключает в последующем независимость экспертизы данной страховой медицинской организации в рамках любой экспертизы (медико-экономической, экспертизы КМП), т. к. в случае неблагоприятного исхода при оказании медицинской помощи сотрудники учреждения укажут, что неблагоприятный исход связан с вмешательством экспертов страховой медицинской организации в ход лечебно-диагностического процесса.

При таком подходе главная цель системы ОМС – защита прав застрахованных на основе независимой экспертизы страховой медицинской организации недостижима, т. к. врач-эксперт скомпрометировал себя и всю страховую компанию участием в оказании медицинской помощи. Из представителя пациента, независимого эксперта и защитника пациента страховая компания превращается в соответчика совместно с ЛПУ по иску пациента.

Подобное взаимодействие страховой компании и ЛПУ фактически представляет собой сговор за спиной застрахованного лица и ТФОМС, который будет вынужден оплачивать и медицинскую помощь, оказанную ЛПУ, и экспертную деятельность страховой медицинской организации (в рамках средств на ведение дела) по сговору.

Мы, конечно, отдаем себе отчет в том, что в определенных случаях без вмешательства специалиста страховой медицинской организации пациент может погибнуть в медицинской организации без оказания медицинской помощи или при продолжении ненадлежащего ее оказания, а жизнь пациента гораздо дороже соблюдения лицензионного законодательства. Но это скорее исключение из правил, поэтому для воплощения в жизнь излагаемых руководством ФОМС принципов очной экспертизы необходимо, в первую очередь, инициировать изменение действующего законодательства об ОМС, в частности:

внести в Закон № 326-ФЗ отдельную новеллу о предмете, цели и методе очной экспертизы медицинской помощи, исключив из определения очной экспертизы слово качества, т. к. тогда это будет оперативный механизм защиты прав пациента;

внести в Закон № 326-ФЗ отдельную новеллу о праве (обязательстве) страховой медицинской организации осуществлять очную экспертизу медицинской помощи;

внести изменения в нормативные акты Минздрава России и ФОМС с утверждением четкого конкретного порядка проведения очной экспертизы медицинской помощи, исчерпывающего перечня мероприятий, выполняемых экспертами в процессе очной экспертизы медицинской помощи, а также перечня вопросов, подлежащих разрешению в результате очной экспертизы медицинской помощи.

Автор: А.А. Старченко, д-р мед. наук, проф., член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, сопредседатель комитета независимой медицинской экспертизы НП Национальная медицинская палата, г. Москва

Источник: журнал "Заместитель главного врача" № 12 2012